Лечебное дело (ПП) - кейс 131

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови

Обоснование

Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (*протеинурию*), изменение осадка - повышенное количество эритроцитов и наличие эритроцитарных цилиндров (*гематурию*). При высокой протеинурии чаще всего выявляются гиалиновые *цилиндры*, что и отмечено у данного больного. Массивная протеинурия характерна для нефротического синдрома, умеренная протеинурия в сочетании с гематурией – для остронефритического синдрома, которые являются основными почечными причинами развития отеков. У данного пациента выявлена протеинурия нефротического уровня без гематурии Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_n57ucv#paragraph_n57ucv[(1)] Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_p83sc#list_item_p83sc[(1)]

Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие *гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии,* характерных для *нефротического синдрома (НС)*, а также оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_t270c7#paragraph_t270c7[(1)] Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_4q4t5#paragraph_4q4t5[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. УЗИ позволяет оценить размеры почек, толщину и структуру паренхимы, что имеет значение для дифференциальной диагностики заболеваний почек и определения стадии заболевания. При остром гломерулонефрите, остронефритическом синдроме, быстропрогрессирующем гломерулонефрите почки могут быть несколько увеличены в размерах, паренхима умеренно гиперэхогенна, кортикомедуллярная дифференциация сглажена. При нефротическом синдроме (например, при непролиферативных формах хронического гломерулонефрита, амилоидозе почек) почки часто увеличены в размерах, паренхима нормо- или гипоэхогенна, кортикомедуллярная дифференциация сглажена. На поздних стадиях заболеваний почек вследствие выраженного нефросклероза почки уменьшены в размерах, паренхима истончена, с выраженной гиперэхогенностью, кортикомедуллярная дифференциация отсутствует. Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]

Правильный ответ:

• Нефротический синдром

Обоснование

*Нефротический синдром (НС)* - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий массивную протеинурию ( у взрослых >3,0 г/сут),гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки. У пациента выявлены все лабораторные признаки НС, периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс). Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_o5k6qm#paragraph_o5k6qm[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_3o9isq#paragraph_3o9isq[(1)]

Правильный ответ:

• хронический гломерулонефрит

Обоснование

* Наличие НС всегда указывает на гломерулярное повреждение. Молодой возраст, отсутствие факторов риска и симптомов таких заболеваний, вызывающих развитие нефротического синдрома, как амилоидоз почек, миеломная нефропатия, диабетическая нефропатия и др. – позволяют предполагать, в первую очередь, наличие у пациента хронического гломерулонефрита (ХГН). * Отсутствуют признаки остронефритического синдрома – гематурия, артериальная гипертония, характерные для острого гломерулонефрита. * Хотя ХГН можно предположить по клинико-лабораторным данным, постановка окончательного диагноза возможна только *после гистологического исследования ткани почки.* + Разные типы ХГН имеют сходные клинические проявления, но требуют разных схем патогенетической терапии, что и определяет *необходимость биопсии почки.* Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1264 c. - ISBN 978-5-9704-1421-7 . https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_1p5di#paragraph_1p5di[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_n461a4#paragraph_n461a4[(1)]

Правильный ответ:

• ХБП-С1

Обоснование

*Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ* |Стадия ХБП, градация по СКФ |Характеристика |Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) |С 1 |Высокая или оптимальная |>90 |С 2 |Незначительно сниженная |60–89 |С 3а |Умеренно сниженная |45–59 |С 3б |Существенно сниженная |30–44 |С 4 |Резко сниженная |15–29 |С 5 |Терминальная почечная недостаточность |<15 У пациента СКФ выше 90 мл/мин/1,73 м2, что свидетельствует о сохранной функции почек и соответствует 1 стадии ХБП. В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#tab6[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализация в нефрологический стационар

Обоснование

Необходимость госпитализации в специализированный нефрологический стационар обусловлена: * наличием нефротического синдрома, который является показанием к пункционной биопсии почки, * наличием массивных отеков, уменьшением диуреза, требующих инфузионной терапии Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_hi3t1c#paragraph_hi3t1c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#list_item_3rqvh7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#list_item_t4tto9[(2)]

Правильный ответ:

• умеренное ограничение потребления белка (0,8 г/кг/сут) + количество белка, теряемое за сутки с мочой

Обоснование

Стандартным считается потребление белка - 1г/кг веса/сут. * У пациентов с НС при отсутствии почечной дисфункции рекомендуется умеренное ограничение потребления белка (0,8 г/кг/сут) + количество белка, теряемое за сутки с мочой, с предпочтительным использованием растительных белков и рыбы. Большее ограничение белка в диете (с целью снижения протеинурии) у пациентов с НС может усугублять развивающуюся при гипоальбуминемии белково-энергетическую недостаточность. * Высокобелковая диета негативно повлияет на почечную гемодинамику, вызовет усиление протеинурии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_12/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОГНОЗУ БОЛЕЗНИ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ВЗРОСЛЫХ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_12/#paragraph_dpeu3[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_44ur7l#paragraph_44ur7l[(1)]

Правильный ответ:

• контроль суточного диуреза, потребление жидкости в количестве, не превышающем ее выделение, строгое ограничение соли до 4 г/cут

Обоснование

* У больного с нефротическим синдромом и признаками задержки жидкости (уменьшение диуреза, нарастание отеков и водянки полостей, быстрое увеличение веса) необходим постоянный контроль водного баланса. Суточный диурез и вся потребляемая за сутки жидкость (включая внутривенные инфузии, первые блюда, сочные фрукты и овощи) должны строго учитываться в дневнике наблюдения. Допустимое общее количество потребляемой жидкости не должно превышать объем мочи, выделенной за предшествующие сутки. * Больному с нефротическим синдромом требуется строгое ограничение соли до 4 г/cут независимо от уровня АД, поскольку соль способствует задержке жидкости с увеличением выраженности отеков и водянки полостей. Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_2v5fi0#list_item_2v5fi0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_12/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОГНОЗУ БОЛЕЗНИ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ВЗРОСЛЫХ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_12/#paragraph_eicgf[(1)]

Правильный ответ:

• стероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы кальциневрина

Обоснование

Глюкокортикостероиды (преднизолон) в высоких дозах составляют основу лечения хронического гломерулонефрита. При таком его морфологическом типе как болезнь минимальных изменений, характеризующемся изолированным нефротическим синдромом, монотерапия кортикостероидами приводит к быстрой ремиссии. Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А) применяются при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом в качестве альтернативы массивной кортикостероидной терапии при наличии к ней резистентности или развитии стероидзависимости (быстром развитии рецидива нефротического синдрома после попытки отмены кортикостероидов). Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_j7elb1#list_item_j7elb1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_12/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОГНОЗУ БОЛЕЗНИ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ВЗРОСЛЫХ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_12/#4_1_лечение_дебюта_бми[(1)]

Правильный ответ:

• гиповолемией и тяжелыми рефрактерными отеками

Обоснование

_*Инфузионная терапия альбумином рекомендуется для лечения пациентов с тяжелой гиповолемией и резистентными отеками.*_ * Связывание фуросемида с белками плазмы крови необходимо для его доставки к перитубулярным капиллярам и оказания фармакологического действия. Низкое содержание альбумина в крови при нефротическом синдроме и уменьшение связывания фуросемида с белками плазмы крови – одна из ведущих причин резистентности отеков к мочегонной терапии. * Инфузируемый р-р альбумина быстро выходит в интерстициальную ткань и наблюдается его экскреция с мочой, поэтому инфузии альбумина малоэффективны для восполнения в/cосудистого обьема, но полезны для преодоления резистентности к мочегонной терапии Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_ml1794#list_item_ml1794[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_bc7ge3#list_item_bc7ge3[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_12/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОГНОЗУ БОЛЕЗНИ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ВЗРОСЛЫХ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_12/#paragraph_o65cv[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_sg1ma3#paragraph_sg1ma3[(1)]

Правильный ответ:

• морфологическое исследование ткани почки, полученной путем пункционной биопсии

Обоснование

Пункционная биопсия позволяет провести прижизненное исследование ткани почки, необходимое для определения морфологического типа гломерулонефрита, выраженности иммунного воспаления и нефросклероза, что имеет решающее значение для разработки тактики лечения. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_846vt7#paragraph_846vt7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/#list_item_n84n04[(1)]

Правильный ответ:

• инфекций, тромбозов

Обоснование

* *Инфекции при НС* (вирусные, бактериальные, грибковые) – наиболее частое осложнение. Развиваются вследствие иммунодефицита из-за потери с массивной протеинурией иммуноглобулинов, компонентов комплемента, снижения фагоцитарной функции лейкоцитов. Терапия НС цитостатиками увеличивает риск оппортунистических инфекций! * *Тромбозы при НС* (чаще венозные) развиваются вследствие потери с большой протеинурией ряда противосвертывающих факторов (антитромбина III и др.), усиления агрегационных свойств тромбоцитов, повышения в крови уровня фибриногена (в ответ на гипоальбуминемию). Гиперкоагуляции способствуют используемые для лечения НС кортикостероиды, а также применяемые для лечения отеков мочегонные. Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_n7ttvl#paragraph_n7ttvl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_12/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОГНОЗУ БОЛЕЗНИ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ВЗРОСЛЫХ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_12/#paragraph_ads28[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_1md70f#paragraph_1md70f[(1)]