Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
табл.27 опп 2020.png
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет, пенсионерка, обратилась к нефрологу в поликлинику.
Жалобы
На потемнение мочи, значительное уменьшение ее количества, боли в мышцах туловища и нижних конечностей, выраженную общую слабость, повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
У пациентки 5 лет назад диагностировали ишемическую болезнь сердца, стенокардию напряжения 2 функционального класса, атеросклероз аорты, сонных артерий, гипертоническую болезнь 3 стадии, 3 степени, высокого риска. Соблюдает гиполипидемическую и низкосолевую диету. Постоянно принимает лизиноприл 10 мг/сут, бисопрол 5 мг/с, аспирин100 мг/с, аторвастатин 40 мг/сут. На фоне приема препаратов удалось стабилизировать артериальное давление в пределах целевых значений, контролировать показатели липидного обмена. По рекомендации дерматолога для лечения онихомикоза принимала кетоконазол 200 мг в течение 2-х недель. Перед назначением препарата оценивали показатели общего анализа крови, мочи, биохимических тестов (креатин, глюкоза, общий белок, печеночные ферменты), которые были в пределах нормальных значений. В течение последней недели появились и стали нарастать слабость, болезненность в мышцах верхних и нижних конечностей, усилилась артериальная гипертензия, уменьшился диурез. При обследовании впервые выявлено повышение креатинина сыворотки крови до 220 мкмоль/л, в связи с чем была направлена на консультацию к нефрологу.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: панкреатит, желчнокаменная болезнь, холецистэктомия 20 лет назад
* Наследственность не отягощена
* Вредных привычек не имеет
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Беременность -1, роды в срок
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное. Рост 165 см, вес 95 кг, ИМТ 35 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, обычной окраски, периферических отеков нет. При пальпации симметричных групп мышц верхних конечностей отмечается их умеренная отечность и болезненность. ЧДД 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 82 ударов в минуту, дефицита пульса нет. АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, пальпируется у края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь пуст. За сутки выделила 300 мл мочи.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
Параметр
Значение
количество
100 мл
цвет
темно-коричневый
прозрачность
прозрачная
реакция
кислая
Удельная плотность
1004
белок
1,0 г/л
уробилин
отсутствует
лейкоциты
3-4 в поле зрения
эритроциты
50-60 в поле зрения
цилиндры гиалиновые
выявлены
цилиндры зернистые
выявлены
эпителий
отсутствует
бактерии
отсутствуют
слизь
немного
соли
отсутствуют
У пациентки выявлены изменение цвета мочи (темно-коричневая), депрессия удельного веса мочи, протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.
Общий анализ крови
Параметр
Значение
Референсные значения
Hb
124
120-140 г/л
Эритроциты
3.6
3,3-4,5х10^12^/л
Нt
38
36-42 %
Цветовой показатель
1,0
Тромбоциты
265
200-350х10^9^/л
Лейкоциты
6,3
4,5-8,4х10^9^/л
Палочкоядерные
4
1-5%
Сегментоядерные
65
40-70%
Эозинофилы
5
1-5%
Лимфоциты
39
20-45%
Моноциты
9
3-8%
СОЭ
35
10-15 мм/ч
В общем анализе крови незначительное увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови
Наименование
Значение
Референсные значения
Единицы измерения
Общий белок
70
60 - 80
г/л
Альбумин
48
35 - 50
г/л
Мочевина
7,2
2,5 - 6,4
ммоль/л
Креатинин
420
53 - 115
мкмоль/л
Мочевая кислота
480
155 - 428
мкмоль/л
Холестерин общий
4,0
1,4 - 5,7
ммоль/л
Триглицериды
1,3
0,20 - 1,70
ммоль/л
Билирубин общий
10,1
3,0 - 17,0
ммоль/л
Билирубин прямой
1,6
0,0 - 3,0
ммоль/л
АЛТ
200
15- 61
Ед/л
АСТ
190
15 - 37
Ед/л
Щелочная фосфатаза
80
35-105
Ед/л
Глюкоза
5,0
3,89 – 5,83
ммоль/л
Кальций
2,2
2,08-2,65
ммоль/л
Фосфор
1,9
0,78-1,65
ммоль/л
Натрий
135
132-150
ммоль/л
Калий
5,6
3,5-5,5
ммоль/л
КФК
2200
<190
Ед/л
СКФ
9
80-120
мл/мин
У пациентки выявлено повышение уровня азотистых шлаков (мочевины, мочевой кислоты, креатинина), креатинфосфокиназы (КФК), печеночных ферментов (цитолиз), калия, снижение скорости клубочковой фильтрации.
Иммуноглобулин Е
Ig E 20 кЕ/л (норма 0 - 100 кЕ/л) +
*Заключение:* без отклонений от нормы
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек +
Почки обычно расположены, с ровными контурами. Правая почка 116х68, 117х71мм, паренхима 17-18 мм. Левая - 117х67, 117х70мм, паренхима 18 мм Кортико-медуллярная дифференциация слоев обеих почек сохранна. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено, кист нет. Подвижность почек при дыхании обычная. +
*Заключение:* без патологии.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 70 мл, стенка толщиной 5 мм, внутренняя поверхность её гладкая, просвет свободный. Остаточной мочи нет. +
*Заключение:* Эхоструктурные изменения не выявлены
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
общий анализ крови
биохимический анализ крови
Обоснование
Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию (ПУ). Он может сочетаться с артериальной гипертензией, тубулярными дисфункциями, нефролитиазом, почечной недостаточностью, обструкцией и инфекцией мочевых путей
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_vq2c1c#paragraph_vq2c1c[(1)]
Общий анализ крови (без особенностей; возможна анемия при активном ХГН с ХПН; при СЗСТ и васкулитах - анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения, эритроцитопения, повышение СОЭ)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_gcfsln#list_item_gcfsln[(1)]
У пациента заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_4u288b#paragraph_4u288b[(1)]
Резкий рост активности суммарного пула креатинфосфокиназы (КФК), указывающий на рабдомиолиз, может объяснить природу острой почечной недостаточности (ОПН).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_schjgh#paragraph_schjgh[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование мочевого пузыря
ультразвуковое исследование почек
Обоснование
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развившегося острого повреждения почек
Обоснование
Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#paragraph_0nh5q9[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нетравматический рабдомиолиз
Обоснование
У пациентки без предшествующего почечного анамнеза после приема высокой дозы статинов в сочетании с кетоконазолом развились признаки поражения скелетной мускулатуры (рабдомиолиз) - миалгии, повышение уровня КФК, печеночных ферментов, а также отмечены признаки поражения почек - мочевой синдром (протеинурия до 1,0 г/сут, эритроцитурия), олигоанурия, нарушение функции почек (гиперазотемия, снижение СКФ, гиперкалиемия), при нормальных по данными УЗИ размерах почек, что может свидетельствовать в пользу специфического, ассоциированного с рабдомиолизом острого повреждения почек
Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, с. 526, с. 532
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/#paragraph_ds5k5[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российское кардиологическое общество Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА) Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР). 2017 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#tab13[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пробу Реберга
Обоснование
Существуют ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:
* нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры);
* выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
* беременность;
* заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
* параплегия и квадриплегия;
* вегетарианская диета;
* быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
* необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) – для определения их безопасной дозы;
* при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
* больные с почечным трансплантатом.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_e2jl8b#paragraph_e2jl8b[(1)]
При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться как минимум стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_32veui#paragraph_32veui[(2)]
У данной пациентки развилось острое повреждение почек, ей целесообразно проведение пробы Реберга-Тареева.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
воспалительная миопатия
Обоснование
Если у пациента на терапии статинами повысилась активность КФК и появились мышечные симптомы необходимо исключить другие причины повышения фермента: интенсивные физические нагрузки, травма, ушибы, лихорадка, гипотиреоз, инфекции, отравление СО, полимиозиты, дерматомиозиты, злоупотребление алкоголем, наркотики (кокаин, амфетамин, героин).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rek_lipid_2012/[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российское кардиологическое общество (РКО) Национальное Общество по изучению Атеросклероза (НОА) Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР). 2012 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rek_lipid_2012/index.html#list_item_6oeqi[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефрологическое отделение
Обоснование
Показания к госпитализации в нефрологический стационар:
* Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия
* Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 3 месяца)
* Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови более или равен 250 мкмоль/л для мужчин и более или равно 200 мкмоль/л для женщин
* Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия)
* Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИ. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#paragraph_rnnqd[(1)]
У пациентки впервые выявлены выраженное нарушение функции почек, олигоанурия, что является показанием для госпитализации в специализированный нефрологический стационар
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
полностью отменить аторвастатин
Обоснование
Если уровень КФК более 10 верхних границ нормы, необходимо: полностью прекратить прием статинов, проверить функцию почек и проводить ее мониторирование каждые 2 недели.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rek_lipid_2012/[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российское кардиологическое общество (РКО) Национальное Общество по изучению Атеросклероза (НОА) Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР). 2012 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#tab23[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rek_lipid_2012/#list_item_il69e[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
увеличения внутрисосудистого объёма жидкости
Обоснование
Рекомендуется, для лечения и профилактики преренального и постконтрастного ОПП, ОПП при рабдомиолизе и ОПП в периоперационном периоде, проводить коррекцию гиповолемии с использованием 0,9% раствора натрия хлорида**.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#list_item_udjqp5[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#paragraph_3qgm6d[(2)]
Рекомендуется у пациентов с ОПП начинать ЗПТ ургентно при наличии следующих абсолютных показаний:
* гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#list_item_pasp96[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#table31[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нарастание креатинина крови ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч
Обоснование
В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO как наличие, как минимум, одного из следующих критериев:
* нарастание Scr≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч, или
* нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 суток, или
* темп диуреза < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#paragraph_0223po[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
