Город не найден. Проверьте написание.
Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Пациент в возрасте 61 года, обратился к врачу терапевту.
-- на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (подъем менее 2-х этажей, ходьба менее 100 м); -- на постоянный приступообразный кашель с мокротой желто-зеленого цвета; -- на эпизоды затруднения дыхания, «свистящее» дыхание; -- на чувство дискомфорта в груди при дыхании; -- на повышение АД до 180/100 мм рт. ст.
Считает себя больным около 10 лет, когда появились одышка при физической нагрузке и редкий кашель со скудной мокротой желтого цвета. С течением времени наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке. В последний год отмечает 4 обострения на фоне ОРВИ. На фоне последнего обострения около 4-х месяцев назад самостоятельно принимал азитромицин с незначительным положительным эффектом. Ухудшение самочувствия отмечает около 3х недель назад, после перенесенного ОРВИ. Отмечается увеличение количества мокроты желто-зеленого цвета.
Пенсионер. Работал механиком. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по 20 сигарет в день на протяжении 35 лет. Индекс курения = 35. Принимает Капотен (каптоприл) 25 мг при повышенном артериальном давлении.
Состояние средней степени тяжести. SaO2- 87%, температура тела 37,2°С. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Масса тела – 71 кг, рост – 180 см, ИМТ – 21,9 кг/м2. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний. Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 23 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, слышны множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. При перкуссии определяется коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 108 ударов в минуту, АД – 180/98 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.
[options="header", cols=",^,^"] |=== |Показатель |Результат |Референсные значения |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |3,9 |м. 4,5-5,0 |Гемоглобин (Hb), г/л |139 |м. 132-164 |Гематокрит (HCT),% | 38,5% |м. 40-48 |СОЭ, мм/ч |27 |м. 2-10 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |255 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *109/л |9 |4-9 3+^h|Лейкоцитарная формула |Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-5 |Нейтрофилы сегментоядерные, % | 66 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Моноциты, % |5 |2-10 |Лимфоциты, % |26 |20-40 |===
| Показатель | Результат | Референсные значения |
|---|---|---|
| Мочевина | 5,7 ммоль/л | 2,5-7,2 |
| Глюкоза | 4,3 ммоль/л | 3,89-6,1 |
| Холестерин | 8,3 ммоль/л | До 5,0 |
| Креатинин | 101 ммоль/л | 50,4-98,1 |
| Общий белок | 71 г/л | 64-83 |
| Билирубин общий | 14 ммоль/л | 3,4-20,5 |
| АЛТ | 13 Ед/л | 0-55,0 |
| АСТ | 17 Ед/л | 5,0-34,0 |
ЖЕЛ-2,60 л (71%), ОФВ1-0,95 л (34%), ОФВ1/ФЖЕЛ-51%. *Заключение:* крайне-тяжелые обструктивные нарушения.
На рентгенограмме определяются признаки гипервоздушности легких: расположение диафрагмы отмечается на уровне передних отрезков VII-VIII ребер, купола диафрагмы уплотнены; определяется увеличение ретростернального пространства, «капельная» тень сердца. Отмечается расширение обеих легочных артерий и их прикорневых ветвей – характерный признак легочной гипертензии
План обследования
Ответ из банка материалов:
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
План обследования
Ответ из банка материалов:
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Диагноз
Ответ из банка материалов:
Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_4gh5i2[(1)] При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_7mbc28[(2)] В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20% женщин. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_6ij1q6[(3)] Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_9pk21s[(4)] Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_t928de[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab3[(6)] Диагноз пациента основан на данных анамнеза (ИК=35), жалоб (одышка при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой желтого цвета); данных обследования (спирометрия: признаки бронхиальной обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ=0,5; рентгенологическая картина эмфиземы, пневмосклероза).
Диагноз
Ответ из банка материалов:
При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА [1, 37]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_emga6p[(1)] Комментарии: Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_c9b1sd[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab4[(3)]
Лечение
Ответ из банка материалов:
3 степень артериальной гипертензии определяется цифрами САД ≥ 180 мм рт. ст. Высокий риск определяется наличием факторов риска (курение, гиперхолестеринемия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(2)]
Лечение
Ответ из банка материалов:
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_v4pkdv[(1)] Комментарии: Например, комбинация КДАХ с КДБА или ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов [69, 70]. КДБА или ДДБА можно назначать в комбинации с ДДАХ, если монотерапия ДДАХ не обеспечивает достаточного облегчения симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_bv3l2d[(2)] Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол {plus} умеклидиния бромид{asterisk}{asterisk}, гликопиррония бромид {plus} индакатерол{asterisk}{asterisk}, олодатерол {plus} тиотропия бромид{asterisk}{asterisk}, аклидиния бромид {plus} формотерол [72-80]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_uu436j[(3)]
Лечение
Ответ из банка материалов:
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид**) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_8rf6f0[(1)]
Лечение
Ответ из банка материалов:
Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ [41]. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_1b7o83[(1)]
Лечение
Ответ из банка материалов:
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)] Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_ar31d1[(2)] В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин {plus} клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин{asterisk}{asterisk} или моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_hq4u0q[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab10[(4)] Факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥ 2 в год) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_b9ni03[(5)] Комментарии: При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_u568rt[(6)]
Вариатив
Ответ из банка материалов:
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_p2t7c9[(1)]
Вариатив
Ответ из банка материалов:
IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (с изменениями и дополнениями)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/#list_item_ng0642[(1)]
Вариатив
Ответ из банка материалов:
Согласно Приложению 1 Приказа Минздрава России от 15.03.2022 N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» в рамках проведения диспансерного наблюдения пациенту с ХОБЛ следует контролировать: * отсутствие или уменьшение частоты обострений; * функцию внешнего дыхания (согласно клиническим рекомендациям); * сатурацию кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям). https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN168/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN168/#table_u435c9[(1)]
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.