Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет госпитализирован в нефрологическое отделение по направлению терапевта поликлиники.
Жалобы
На головную боль, боли в мышцах ног, возникающие при ходьбе.
Анамнез заболевания
Пациент был направлен в нефрологический стационар терапевтом в связи с резким повышением креатинина сыворотки крови со 129 мкмоль/л до 250 мкмоль/л после попытки назначения препарата из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с целью коррекции артериального давления.
В возрасте 58 лет перенес острый инфаркт миокарда (ОИМ), с этого же времени установлена артериальная гипертензия, по поводу которой принимает амлодипин 10 мг/сут, гидрохлортиазид 25 мг/сут, однако артериальное давление контролируется недостаточно, отмечаются эпизоды повышения АД до 190/95 мм рт. ст. После перенесенного ОИМ принимает аспирин 75 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут. В течение последнего года появились судороги и боли в ногах при ходьбе, максимальная дистанция составляет 75 м, симптомы более выражены справа. Вновь отмечает появление приступов нестабильной стенокардии.
Госпитализирован в нефрологическое отделение для обследования, уточнения причин нарушения функции почек и лечения
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту. Работает таксистом.
* Вредные привычки: курит по 40 сигарет в день с 16 лет, употребление алкоголя – 30-50 мл в неделю
* В возрасте 52 лет диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких, по поводу которой проводится терапия сальбутамолом
* Аллергический анамнез - не отягощен
* Семейный анамнез: отец умер в 62 года от острого инфаркта миокарда, у матери артериальная гипертония с 55 лет, в 80 лет- эпизод острого нарушения мозгового кровообращения
Объективный статус
Нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг. Температура тела 36,8°C. На внешнем крае роговицы полукруга серо-желтых отложений (arcus senilis). Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером 1х1 см, безболезненная при пальпации. Ногти нормальной формы. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре нижних конечностей отмечается плохое капиллярное наполнение слева. Пульс на бедренных артериях сохранен с обеих сторон. Подколенный пульс, пульс на артериях стопы справа сохранен, слева отсутствует. Голос ясный, грудная клетка слегка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин. При сравнительной перкуссии - перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Шум трения плевры или крепитация не выслушиваются. Бронхофония ослаблена. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Над поверхностью правой сонной артерии выслушивается грубый систолический шум, ЧСС 85 в мин., АД 160/95 мм рт. ст. Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень – по краю реберной дуги. В области проекции почечных артерий выслушивается систолический шум. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Результат | Единицы | Референсные значения |
|---|
| количество | 150 мл | | |
| цвет | светло-желтый | | от соломенно-желтого до желтого |
| прозрачность | полная | | |
| реакция | 6,2 | | 5,0-7,5 |
| удельная плотность | 1017 | | 1003-1030 |
| белок | 0,02 | г/л | менее 0,01 г/л |
| глюкоза | < 1,7 | ммоль/л | < 1,7-отрицательно, 1,7-2,8 – следы, > 2,8-значительное повышение концентрации |
| кетоновые тела | < 1,0 | ммоль/л | < 1,0 |
| уробилиноген | <34 | мкмоль/л | <34 |
| билирубин | отрицательно | | отрицательно |
| гемоглобин | отрицательно | | отрицательно |
| лейкоциты | 0-1 | в п/зр | < 5 |
| эритроциты | 0-1 | в п/зр | < 2 |
| цилиндры | отс | в п/зр | отсутствуют |
| эпителий плоский | 0-1 | в п/зр | < 5 |
| эпителий переходный | не обнаружено | в п/зр | < 1 |
| эпителий почечный | отсутствует | в п/зр | отсутствует |
| бактерии | нет | | |
| слизь | нет | | отсутствует/ незначительное количество |
| соли | нет | | отсутствует |
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
| Параметр | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 62 | 60 – 80 | г/л |
| Альбумин | 38,9 | 35 – 50 | г/л |
| Мочевина | 10,3 | 2,5 – 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 180 | 53 – 115 | мкмоль/л |
| Калий | 5,5 | 3,5-5,5 | мэкв/л |
| Натрий | 139 | 132-149 | мэкв/л |
| Кальций | 2,22 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Мочевая кислота | 284 | 148,7-416,5 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,3 | 4,1–5,5 | ммоль/л |
| Холестерин общий | 6,5 | 1,4 – 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,2 | 0,20 – 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,1 | 3,0 – 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1,6 | 0,0 – 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 17 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 22 | 15 – 37 | Ед/л |
| ЛДГ | 438 | 240-480 | Ед/л |
| КФК | 53,8 | 38-174 | Ед/л |
| СРБ | 4 | 0 – 5 | мг/л |
| Железо | 47 | 40-160 | мкг/дл |
| Трансферрин | 137 | 220-440 | мг/дл |
| % насыщ. Железом | 24,3 | 20-55 | % |
| рСКФ (CKD-EPI) | 34 | > 90 | мл/мин |
Биохимический анализ крови
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Ультразвуковое исследование почек
Почки расположены обычно. Правая почка 89 х 45 мм, положение и форма типичные, контуры неровные, паренхима толщиной 14 – 15 мм, однородная, равномерно повышенной эхогенности, ЧЛС не расширена. Левая почка 91 х 46 мм, положение и форма типичные, контуры неровные, паренхима толщиной 14 – 15 мм, однородная, равномерно повышенной эхогенности, ЧЛС не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. В положении стоя смещения почек книзу не отмечается. Кортико-медуллярная дифференциация слоев обеих почек не сохранена. В режиме ЦДК кровоток обеднен в периферических отделах коркового слоя.
*Заключение:* диффузные изменения почек (нефросклероз?).
Ультразвуковая допплерография сосудов почек
Визуализация почечных артерий: удовлетворительная. Почечные артерии с обеих сторон исследованы на всем протяжении (в устье и воротах почки). Стенка аорты на всем протяжении изменена (с множественными атеросклеротическими бляшками). Почечные артерии отходят от аорты на уровне L2. Добавочные почечные артерии: не визуализированы.
Пиковая систолическая скорость (ПСС) на брюшной аорте 59 см/сек. Отмечается ускорение кровотока в устье правой и левой ПА. В проксимальном отделе правой почечной артерии пиковая систолическая скорость значительно повышена- 366 см/сек, индекс RAR (почечный резистивный индекс) до 6,2, в среднем сегменте – ППС 193 см/сек, индекс RAR 3,2, на сегментарных артериях без существенного увеличения времени ускорения: верхняя — 47 м/с, средняя — 93 м/с, нижняя — 33 м/с.
В проксимальном отделе правой почечной артерии пиковая систолическая скорость повышена до 280 см/сек, индекс RAR до 4,0, в среднем сегменте – ППС 180 см/сек, индекс RAR 3,2, на сегментарных артериях без существенного увеличения времени ускорения: верхняя — 46 м/с, средняя — 96 м/с, нижняя — 35 м/с.
*Заключение:* Стеноз в проксимальном отделе правой и левой почечных артерий.
*Заключение:* признаки гемодинамически значимого стеноза устьев почечных артерий
