+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 231

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина А., 59 года, вызвал врача на дом.

Жалобы

На кашель с мокротой желтого цвета, повышение температуры тела до 38,20С, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании, общую слабость.

Анамнез заболевания

Заболел 3 дня назад, когда отметил общую слабость, повышение температуры тела до 38,20С, появился кашель – сначала сухой, на 2-й день появилась мокрота. Принимал жаропонижающие без эффекта. В связи с появлением боли в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании боли в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании вызвал врача на дом.

Анамнез жизни

* около 10 лет отмечает повышение АД, при выраженной головной боли по совету жены принимает каптоприл, по данному поводу за медицинской помощью не обращался, * не курит, алкоголем не злоупотребляет, * профессиональных вредностей нет, работает архитектором, * аллергических реакций не было.

Объективный статус

Состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. При перкуссии – определяется участок притупление легочного звука в нижних отделах слева. При аускультации - дыхание везикулярное, над зоной притупления перкуторного звука выслушивается крепитация. ЧДД 21 в мин. SрO2 95%. На основании жалоб, данных анамнеза и осмотра пациент участковым терапевтом был госпитализирован в стационар.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Гемоглобин - 142 г/л (N: 130-160), + Эритроциты - 4,5 х 1012/л (N: 4,0-5,0), + Гематокрит - 46% (N: 35–47), + Лейкоциты – 13,2 х 109/л (N: 4,0-9,0), + Палочкоядерные - 9% (N: 1-6), + Сегментоядерные - 62% (N: 47-72), + Эозинофилы - 2% (N: 0,5-5), + Моноциты - 9% (N: 3-11), + Лимфоциты - 18% (N: 19-37), + СОЭ – 45 мм/час (N: 2-10), + Тромбоциты - 246 х 109/л (N: 180-320)

Уровень С-реактивного белка

СРБ - 60 мг/л (N < 5)

Микроскопическое и микробиологическое исследование мокроты

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании - большое количество Грам «+» кокков в виде «кофейных зерен». Альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено. При культуральном исследовании выявлен _S.рneumoniae_ в титре 7х 106 КОЕ/мл, чувствительный к Ампициллину, Цефотаксиму, Цефтазидиму, Левофлоксацину, Амоксиклаву, Цефтриаксону.

Анализ мочи по Нечипоренко

Эритроциты: 700 (N: до 1000/мл) + Лейкоциты: 900 (N: до 2000/мл) + Цилиндры: 10 (N: до 20 Ед/мл)

Определение уровня тропонинов крови

Тропонин I: 0,2 мкг/л + Тропонин T: 0,1 мкг/л

Результаты инструментальных методов обследования

Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

В проекции S8 и S9 нижней доли левого легкого – определяется участок инфильтрации легочной ткани, тень сердца расширена влево.

Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

Пульсоксиметрия

SpO2 – 96%

Вопросы по задаче

План обследования

При поступлении в стационар пациенту необходимо провести исследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • клинический анализ крови
  • микроскопическое и микробиологическое исследование мокроты
  • определение уровня С-реактивного белка

Обоснование

Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы –для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8cn8v7[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_b3vmi7[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пульсоксиметрия
  • обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_stltub[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Диагноз

С учетом полученных данных пациенту можно выставить клинический диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Внебольничная очаговая пневмония в S8-9 нижней доли левого легкого, вызванная _Streptococcus pneumoniae_, нетяжелое течение

Обоснование

Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих: a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С); b) кашель с мокротой; c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); d) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_4iq6ov[(1)]

Диагноз

В случае обнаружения на рентгенограмме органов грудной полости изменений, нетипичных для пневмонии, рекомендовано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • КТ органов грудной клетки

Обоснование

КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_iha0j2[(1)]

Диагноз

Для оценки прогноза пневмонии у пациента следует использовать шкалу

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • CURB/CRB-65

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB- 65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_i39glq[(1)]

Диагноз

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ у пациентов с внебольничной пневмонией используют

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • критерии АТО/АОИБ или шкалу SMART-COP

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать “большие” и “малые” критерии АТО/АОИБ или шкалу SMART-COP. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_reiu7i[(1)]

Лечение

Начало проведения эмпирической антимикробной терапии пациенту при поступлении в стационар должно быть не позднее +_____+ часов от момента установления диагноза

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 4

Обоснование

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч – при ТВП, осложненной СШ) для снижения летальности при ВП и улучшения прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0e7uqn[(1)]

Лечение

Антимикробным препаратом выбора для данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • амоксициллин+клавулановая кислота парентерально

Обоснование

Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются ампициллин, амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин+сульбактам, альтернативы – РХ АБТ ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных ЛФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_gbs9es[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_o8fos5[(2)]

Лечение

Основным критерием эффективности антибактериальной терапии является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • снижение температуры тела

Обоснование

Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП, ДН, при ТВП - проявлений ПОН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_7ong9q[(1)]

Лечение

Оценка эффективности и безопасности антибактериальной терапии у пациента должна быть проведена через +______+ от момента начала терапии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 48-72 часа

Обоснование

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения c возможной его деэскалацией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8hn22p[(1)]

Вариатив

Наиболее эффективным средством профилактики внебольничной пневмонии является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • вакцинация против пневмококка и гриппа

Обоснование

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_aqoig6[(1)]

Вариатив

Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата рекомендуется при уровне SрO2 менее +____+%

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 90

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной ОДН (SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_2apj71[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Внебольничная очаговая пневмония в S8-9 нижней доли левого легкого, вызванная Streptococcus pneumoniae, нетяжелое течение

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.