Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 552
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Н. 62 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
на боли в левой руке, возникающие при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, при эмоциональных переживаниях, быстро проходящие в покое и после приема нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Более 10 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст. На фоне терапии амлодипином 5 мг/сут и гипотиазидом 25 мг/сут удается достичь АД 140/90 мм рт.ст., но при эмоциональном стрессе, перемене погоды отмечает повышения АД, сопровождающиеся головными болями, головокружениями. Наблюдается в поликлинике, ежегодно проходит обследования: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, консультация гинеколога и терапевта. В течение последних 5 лет на основании гипергликемии до 6,5 ммоль/л был установлен диагноз нарушения толерантности к углеводам, рекомендована диетотерапия и метформин. Около года назад по результатам орального глюкозотолерантного теста был установлен диагноз сахарного диабета, была увеличена доза метформина и добавлены препараты сульфонилмочевины, проводит самоконтроль гликемии.
В течение последних 3-4 месяцев обратила внимание на появление болей в левой руке, которые возникали при физической нагрузке (работа в саду). Первоначально пациентка приняла их за явления остеохондроза и мышечного перенапряжения, однако прием НПВС не оказал эффекта. В последующем боли в левой руке стали возникать при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, эмоциональных переживаниях, быстро проходили в покое и после приема нитроглицерина, попробовать который ей посоветовала соседка, страдающая ИБС.
Пациентка обратилась в поликлинику для обследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Домохозяйка.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, отец – раком легких. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 4 взрослых детей.
* В течение длительного времени наблюдается гинекологом по поводу множественной миомы матки.
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,2 кг/м2, окружность талии 90 см. Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. Т 36,60С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 60 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/100 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Ед.изм.
Результат
Гемоглобин
120,0 - 140,0
г/л
118
Эритроциты
4,00 - 5,70
*10^12^/л
4,1
Лейкоциты
4,00 - 9,00
*10^9^/л
8,4
Нейтрофилы
48,00 - 78,00
%
64
Лимфоциты
17,0 - 48,0
%
30
Моноциты
2,0 - 10,0
%
4
Эозинофилы
0,0 - 6,0
%
2
Базофилы
0,0 - 1,0
%
0
Тромбоциты
150,0 - 320,0
*10^9^/л
199
СОЭ по Панченкову
2 - 20
мм/ч
14
Развернутый биохимический анализ крови
Показатель
Результат
Норма
Ед. изм.
Белок общий
67
63-87
г/л
Креатинин
118
44 - 115
мкмоль/л
Мочевина
8,9
2,5 - 8,3
ммоль/л
Мочевая кислота
423
120 - 430
мкмоль/л.
Холестерин общий
7,7
3,3 - 5, 8
ммоль/л
ЛПНП
4,4
<3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС
ммоль/л
ЛПВП
1,0
>1,2
ммоль/л
Глюкоза
7,3
3,5 - 6,2
ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин
6,9
<6,5
%
Билирубин общий
18
8,49 - 20,58
мкмоль/л
Билирубин прямой
4,4
2,2 - 5,1
мкмоль/л
Триглицериды
3,3
менее 1,7
ммоль/л
АСТ
39
до 42
Ед/л
АЛТ
30
до 38
Ед/л
Калий
4,8
3,35 - 5,35
ммоль/л
Натрий
143
130 - 155
ммоль/л
Тропонин Т
0,05
До 0,1
нг/мл
МВ-КФК
3
0 - 16
Ед/л
Определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
Показатель
Результат
Норма
С-реактивный протеин
1,9
До 5 мг/л
РФ
11
0-14 МЕд/л
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок – 0,011 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ в 12 отведениях.jpg
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 12 мм, межжелудочковой перегородки 13 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Диастолическая дисфункция (нарушение релаксации) ЛЖ.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
клинический анализ крови
развернутый биохимический анализ крови
Обоснование из источника
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
Эхо-КГ
ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование из источника
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для:
1) исключения других причин боли в грудной клетке; +
2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; +
3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; +
4) оценки диастолической функции ЛЖ; +
5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.
Обоснование из источника
Болевой синдром у больной локализуется не в грудной клетке, а преимущественно в зоне иррадиации, что может затруднять диагностику ИБС. Однако характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы соответствуют критериям стабильной стенокардии III ФК (атипичной стенокардии).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_cndd3q[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_9mtsgo[(2)]
В качестве сочетанного заболевания, способствующего развитию ИБС, следует указать – сахарный диабет 2 типа, имеющийся в анамнезе и подтвержденный результатами биохимического анализа крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_c4cdaq[(3)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
признаки гипертрофии левого желудочка
Обоснование из источника
ЭОС нормальная. Ритм правильный, синусовый. +
Частота желудочковых сокращений 60в минуту. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка: индекс Соколова-Лайона (Sv1+Rv6)=48 мм.
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=paragraph_q6ldkm#paragraph_q6ldkm[(1)]
Косонисходящая депрессия STс асимметричными отрицательными зубцами Тв V5-V6 может рассматриваться как признак ГЛЖ, однако сглаженность зубцов Т в стандартных отведениях может считаться признаком ишемических изменений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=paragraph_lii6dq#paragraph_lii6dq[(2)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
короткодействующие нитраты (нитроглицерин)
Обоснование из источника
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_m5f4gh[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
ингибитора АПФ
Обоснование из источника
У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_k95j7b[(1)]
Лечение пациентов при сопутствующем СД всегда должно включать в составе комплексной терапии ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_ohtudk[(2)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
свежих фруктов и овощей
Обоснование из источника
Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_lo5v79[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
уровня креатинина и расчетом СКФ
Обоснование из источника
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_du74n4[(1)]
Типичными побочными эффектами иАПФ являются сухой кашель, нарушение клубочковой фильтрации и ангионевротический отек.
Аляутдина, Р. Н. Фармакология. Иллюстрированный учебник / под ред. Р. Н. Аляутдина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 352 с. - ISBN 978-5-9704-6818-0.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970468180/?anchor=paragraph_8jn43v#paragraph_8jn43v[(1)]
В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов выявления ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_n1i1eo[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
сахарный диабет
Обоснование из источника
Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз — по сравнению с лицами без диагноза СД. У этой категории больных контроль основных ФР ССЗ, включая АГ, дислипидемию, избыточный вес, низкую физическую активность, курение, должен осуществляться с особой тщательностью.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_ohtudk[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
антагонисты кальция
Обоснование из источника
БКК (блокаторы кальциевых каналов) назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_vmsbtn[(1)]
Дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (амлодипин{asterisk}{asterisk}, нифедипин{asterisk}{asterisk}, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-10[(2)]
Показать диагноз и решение из источника
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК . Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
