Нефрология - кейс 80

Правильный ответ:

• высокой активности почечного поражения

Обоснование

Отсутствие в анамнезе каких-либо хронических заболеваний, нормальные анализы мочи, уровень креатинина сыворотки крови и показатели артериального давления при ранее проведенных медицинских осмотрах, ставят под сомнение наличие хронической болезни почек в стадии почечной недостаточности. Наиболее вероятной представляется высокая активность острого/подострого поражения почек. * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, размеры, толщину и плотность паренхимы, дифференциацию слоев, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, оценить в режиме ЦДК состояние кровотока. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104. * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 561-616

Правильный ответ:

• нормальных размеров почек

Обоснование

УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. Нормальные размеры почек, их ровный контур, отсутствие истончения паренхимы, сохранная дифференциация структур, отсутствие признаков нарушения уродинамики позволяют исключить длительно текущее заболевание почек и трактовать повышенный уровень креатинина как проявление активности процесса. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104. * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.

Правильный ответ:

• ренальный

Обоснование

Причины почечной дисфункции могут быть преренальными, ренальными (паренхиматозные) или постренальными. В анамнезе больной отсутствуют указания на возможное развитие гиповолемии (диареи, рвоты, кровотечений), сердечной недостаточности, гипотензии как причины преренальной почечной недостаточности; отсутствуют признаки обструкции мочевых путей как причины постренальной почечной недостаточности. Следовательно, наиболее вероятной причиной острого повреждения почек у больной является высокая активность паренхиматозного заболевания почек. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 561-616 * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Хроническая болезнь почек», стр. 25-77

Правильный ответ:

• наличия лихорадки, поражения суставов, кожи, слизистых, лимфоузлов

Обоснование

Системные заболевания проявляются множественными поражениями органов и тканей и приобретают хроническое прогрессирующее течение. У пациентки о наличии системной патологии свидетельствует выявление лихорадки, поражения суставов, кожи, слизистых, лимфоузлов, почек. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 12. Поражение почек при системных заболеваниях: 12.1. Волчаночный нефрит, стр. 255. * Насонов Е.Л., редактор. Клинические рекомендации по ревматологии. ГЭОТАР-Медиа; 448с.- ISBN 978-5-9704-5398-8 2020г. Москва. Глава «Системная красная волчанка», стр. 113-136

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• общий анализ крови
• иммунологический анализ крови

Обоснование

Биохимический анализ крови позволяет определить уровень белков крови и холестерина для оценки выраженности нефротического синдрома, оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, определить уровень гликемии (побочные эффекты длительной терапии стероидами) и др. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98. * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Общий анализ мочи является одним из основных диагностических инструментов в нефрологии. Содержание белка, глюкозы, относительная плотность, рН, форменные элементы осадка мочи отображают повреждение различных почечных структур воспалительного и дегенеративного характера. * Гематурия – как правило выраженная, наиболее частый симптом поражения почек при СКВ. * Протеинурия может быть различной степени выраженности, от минимальной до массивной. * Лейкоцитурия обнаруживается примерно у трети больных, как правило, асептическая, обусловлена преимущественно лимфоцитурией (как проявление активности гломерулонефрита). * Цилиндрурия – обнаруживается преимущественно эритроцитарные, реже гранулярные, и лейкоцитарные цилиндры. * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98. * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек. * Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008г. ISBN 978-5-9704-0718-9. Глава 12 «Поражение почек при системных заболеваниях» стр. 255-340 * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Волчаночный нефрит», стр. 239-240

Иммунологический анализ крови- комплекс лабораторных анализов, которые позволяют понять, какие нарушения возникли в работе иммунной системы пациента. Центральное место в лабораторной диагностике системных аутоиммунных заболеваний занимают серологические тесты, связанные с обнаружением циркулирующих специфических аутоантител. Положительные результаты определенных аутоантител входят в число диагностических критериев ряда системных заболеваний. Основные диагностические лабораторные маркеры: антинуклеарные антитела (АНА), антитела к нативной, двуспиральной ДНК (анти-ДНК), ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, антитела к В2-гликопротеину), фракции комплемента и его общая гемолитическая активность. * Антинуклеарный (АНА) или антиядерный фактор - гетерогенная популяция антител, реагирующая с различными компонентами клеточного ядра. Обнаруживают более чем у 95% больных СКВ * Антитела к двухспиральной ДНК (анти-ДНК) — выявляют у 40–90% пациентов с СКВ, особенно часто при ВН, с активностью которого они коррелируют * Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду - anti-CCP- признаны информативным серологическим маркером ревматоидного артрита * рАНЦА - антитела к миелопероксидазе (MPO), сАНЦА - антитела к протеиназе 3 (PR3) IgG - удается выявить у большинства пациентов при гранулематозе с полиангиитом, микроскопическом полиангиите и изолированным АНЦА-ассоциированном гломерулонефрите, а также почти у половины пациентов с эозинофильным гранулематозе с полиангиитом, исследование АНЦА показано всем пациентам с подозрением на АНЦА-ассоциированный васкулит/гломерулонефрите * Определение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его фракций: снижение СН50 наблюдается обычно при дефиците или повышенном потреблении отдельных компонентов классического пути активации комплемента, снижение CH50, С3 и С4 наблюдается у пациентов с волчаночным нефритом и коррелирует с активностью нефрита. Снижение уровня СЗ и С4 компонентов комплемента относятся к общим тестам иммуно-лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний. * Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М. Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008г. ISBN 978-5-9704-0718-9. Глава 12 «Поражение почек при системных заболеваниях», стр.263 * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Волчаночный нефрит», стр. 239-240 * Насонов Е.Л., редактор. Клинические рекомендации по ревматологии. ГЭОТАР-Медиа; 448с.- ISBN 978-5-9704-5398-8 2020г. Москва. Глава «Системная красная волчанка», стр. 113-136

Правильный ответ:

• нефротического синдрома

Обоснование

Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий массивную протеинурию (у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки. * Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М. Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008г. ISBN 978-5-9704-0718-9. Глава 12 «Поражение почек при системных заболеваниях» стр.265-266; Глава 9 «Протеинурия и нефротический синдром», стр. 147 * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Правильный ответ:

• остронефритического синдрома

Обоснование

Остронефритический синдром включает в себя гематурию, протеинурию (как правило небольшую, менее 3,5 г/сут), отеки, артериальную гипертензию (АГ), нарушение функции почек (повышение уровня сывороточного креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации) Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Правильный ответ:

• Системную красную волчанку с поражением почек (активный волчаночный нефрит)

Обоснование

Диагноз СКВ установлен на основании характерных жалоб, появившихся после инсоляции у молодой женщины: эритема на лице по типу «бабочки», субфебрилитет, артралгии, лимфаденопатия, отеки, повышение артериального давления. При обследовании выявлены нефритический и нефротический синдромы, нарушение функции почек (гиперкреатининемия, снижение СКФ). Обнаружены анемия, панцитопения, ускоренная СОЭ, положительные серологические тесты - повышение уровня АНА, антител к ДНК. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Волчаночный нефрит», стр. 239-241 * Насонов Е.Л., редактор. Клинические рекомендации по ревматологии. ГЭОТАР-Медиа; 448с.- ISBN 978-5-9704-5398-8 2020г. Москва. Глава «Системная красная волчанка», стр. 113-136

Правильный ответ:

• сверхвысокими дозами циклофосфана и преднизолона внутривенно в сочетании с пероральным приемом преднизолона и плаквенила

Обоснование

При активном волчаночном нефрите (с нефротическим, остронефритическим синдромами), обусловленном очаговым волчаночным нефритом (III класс волчаночного нефрита), рекомендована индукционная терапия сочетанными в/в «пульсами» циклофосфана (0.75-1г/м2) и глюкокортикостероидов (преднизолона, метилпреднизолона) (0.75-1г/м2) в течение 6 месяцев в сочетании с пероральным приемом глюкокортикостероидов (0.5-1.0 мг/кг/сутки) и плаквенила (200-400 мг в сутки). * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Волчаночный нефрит», стр. 241-243 * Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М. Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008г. ISBN 978-5-9704-0718-9. Глава 12 «Поражение почек при системных заболеваниях», п.12.1 «Волчаночный нефрит», стр. 265-270

Правильный ответ:

• торможение развития повреждения, восстановление функции почек и индукция ремиссии путем контроля иммунологической активности процесса

Обоснование

Цель индукционной терапии - остановить развитие повреждения, восстановить функцию почек и индуцировать ремиссию путем контроля иммунологической активности процесса. Тактика лечения волчаночного нефрита определяется морфологическим вариантом поражения почек. При активных формах волчаночного нефрита показано безотлагательное начало иммуносупрессивной терапии. * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Волчаночный нефрит», стр. 241-243 * Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М. Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008г. ISBN 978-5-9704-0718-9. Глава 12 «Поражение почек при системных заболеваниях», п.12.1 «Волчаночный нефрит», стр. 265-270

Правильный ответ:

• требует коррекции дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации

Обоснование

У больных волчаночным нефритом с нарастающей почечной недостаточностью требуется коррекция дозы циклофосфамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Снижение СКФ ниже 30 мл/мин требует уменьшения дозы циклофосфамида до 500 мг с более короткими интервалами (каждые 2 нед.) Фармакокинетика многих лекарственных средств при почечной недостаточности изменяется, поэтому при назначении необходимо: - использовать препараты с внепочечным выведением; - использовать номограммы, руководства и рекомендации по выбору доз; - использовать лекарственный мониторинг * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Волчаночный нефрит» стр. 242 * Профилактика неблагоприятных побочных реакций: врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств. Андреев Д.А., Архипов В.В., Бердникова Н.Г. и др. / Под ред. Н.В. Юргеля, В.Г. Кукеса. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 448 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-1432-3, Глава 5. «Режимы дозирования лекарственных средств при нарушениях функций почек» https://www.rosmedlib.ru/doc/ISBN9785970414323-0007/000.html