Педиатрия (ПП) - кейс 54

Правильный ответ:

• лихорадка
• ослабленное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы при аускультации легких
• одышка, учащенное дыхание

Обоснование

Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_8dsbda[(1)]

Изменения при перкуссии и аускультации специфичны, но мало чувствительны, что может приводить к гиподиагностике; укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание - в 53%, а мелкопузырчатые хрипы – всего в 39%. Хотя бы один из этих 3 симптомов выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как «немые». https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_bg9g7d[(1)]

Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_8dsbda[(1)]

Правильный ответ:

• острое начало заболевания, появление одышки и тахипноэ

Обоснование

Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (Таблица 4), гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50—70% детей, их отсутствие не исключает пневмонии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_8dsbda[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#tab4[(2)]

Правильный ответ:

• исследование С-реактивного белка в крови
• общий анализ крови

Обоснование

Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_ssald3[(1)]

Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_ssald3[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях: * Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 4, 5). * При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния) * При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких * Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_0ar06m[(1)]

Правильный ответ:

• Правосторонняя очаговая внебольничная пневмония

Обоснование

Критериями диагностики ВП являются: наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_v8km2v[(1)]

Правильный ответ:

• отсутствием выраженной дыхательной недостаточности и умеренным снижением уровня SpO2 до 96%

Обоснование

Лечение неосложненной внебольничной пневмонии в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Госпитализация требуется для детей с тяжелым течением пневмонии, с признаками осложненной пневмонии, после неэффективной стартовой терапии ПМП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_7ao9e8[(1)]

Правильный ответ:

• {nbsp}S. pneumoniae

Обоснование

В структуре бактериальных пневмоний в этом возрасте лидирует _S. pneumoniae_, составляя по разным данным 21—44%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_mhu656[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллина клавуланат

Обоснование

Амоксициллин + клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (_H.influenzae, S.aureus, E.coli_). Дозирование 45-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) приемлемо у следующих групп пациентов: * Прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев; * Посещение детского дошкольного учреждения; * Контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение; * Госпитализация в предшествующие 3 месяца; * Сахарный диабет; * Недавние путешествия; * Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину штаммов _H.influenzae_. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_kvrkib[(1)]

Правильный ответ:

• 45-60

Обоснование

Амоксициллин + клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (_H.influenzae, S.aureus, E.coli_). Дозирование 45-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) приемлемо у следующих групп пациентов: * Прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев; * Посещение детского дошкольного учреждения; * Контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение; * Госпитализация в предшествующие 3 месяца; * Сахарный диабет; * Недавние путешествия. Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину штаммов _H.influenzae_. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_kvrkib[(1)]

Правильный ответ:

• перорально

Обоснование

Принципы АБТ у детей: * ПМП назначаются только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания. * В амбулаторных условиях ПМП назначается перорально. * Парентеральное введение ПМП проводится только при тяжелых инфекциях, госпитализации в сационар, невозможности ввести антибиотиков внутрь. * ПМП отменяется при появлении данных, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии. * Проводится ступенчатая терапия: перевод пациентов с парентерального на пероральный путь приема ПМП при стабилизации состояния, обычно через 2-5 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_ea1iu2[(1)]

Правильный ответ:

• не рекомендуется

Обоснование

Не рекомендуется рутинно проводить повторную рентгенографию легких для оценки динамики перед выпиской пациента из стационара, если отмечался хороший ответ на терапию (лихорадка снизилась, самочувствие ребенка улучшилось) в связи с отсутствием клинической необходимости и с целью предотвращения излишнего воздействия радиации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_u566mq[(1)]

Правильный ответ:

• 48 – 72

Обоснование

Основной критерий эффективности антибактериальной терапии — снижение лихорадки до значений ниже 38°С и купирование дыхательной недостаточности. Детям, которые не отвечают на проводимое в течение 48—72 часов лечение, необходимо провести При правильно назначенной АБТ ВП через 48-72 часа наступает клиническое и лабораторное улучшение: температура тела снижается < 38,0°С, появляется аппетит, снижается уровень СРБ. При деструктивных пневмониях такой эффект может наступить позже — через 72—96 часов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_4r3dev[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_b7d6be[(2)]