Лечебное дело (ПП) - кейс 31

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови

Обоснование

Учитывая жалобы, анамнез, данные осмотра, пациенту показано исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и общетерапевтического биохимического анализа крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz1054/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 года N 1054н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz1054/#table_r9tthm[(1)]

Учитывая жалобы, анамнез, данные осмотра, пациенту показано исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и общетерапевтического биохимического анализа крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz1054/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 года N 1054н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz1054/#table_r9tthm[(1)]

Учитывая жалобы, анамнез, данные осмотра, пациенту показано исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и общетерапевтического биохимического анализа крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz1054/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 года N 1054н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz1054/#table_r9tthm[(1)]

Правильный ответ:

• гликированного гемоглобина (HbA1c)

Обоснование

Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#paragraph_mc3v13[(1)]

Правильный ответ:

• электрокардиография
• эхокардиография

Обоснование

Учитывая наличие признаков сердечной недостаточности, показано проведение электрокардиографии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_kc5tqa[(1)]

Учитывая наличие признаков сердечной недостаточности, для оценки структуры миокарда, систолической и диастолической функции миокарда, а также для выявления и оценки клапанной патологии, показано проведение эхокардиографии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Правильный ответ:

• Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 ст. Риск ССО 4, очень высокий. Хроническая сердечная недостаточность I ст., ФК II

Обоснование

Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак – 8,3 ммоль/л, HbA1c – 9,1%). Избыточный вес, возраст пациентки (72 года), отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации, свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_mbsse3[(1)] Скорость клубочковой фильтрации 70 мл/мин/1,73 м2 соответствует 2 стадии ХБП. Альбуминурия 120 мг/г – 2 категории альбуминурии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_gq1b2q[(2)] Гипертоническая болезнь III стадии – на основании наличия ассоциированных клинических состояний (средечная недостаточность в сочетании с сахарным диабетом). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_n03acf[(2)] Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст). Очень высокий риск 4 сердечно-сосудистых осложнений определяется возрастом (72 года), цифрами артериального давления (максимально – 155/105 мм рт.ст.), наличием сердечной недостаточности и факторов риска (гиперлипидемия, общий холестерин – 6,3 ммоль/л), наличием сахарного диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_v5bmg6[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_p2m5ci[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#paragraph_tqhn3n[(5)] Стадия I сердечной недостаточности обусловлена наличием симптомов и признаков ХСН в настоящем, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца. Функциональный класс II определяется легким ограничением физической активности, симптомы отсутствуют в покое, обычная физическая нагрузка приводит к одышке, усталости, сердцебиению. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_76m73q[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3maskj[(2)]

Правильный ответ:

• 7,5

Обоснование

Пожилой возраст функционально независимой пациентки без атеросклеротических ССЗ и риска тяжелой гипогликемии определяют индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#image_p94fc7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#paragraph_52nis9[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#paragraph_ef2q50[(3)]

Правильный ответ:

• метформина и эмпаглифлозина

Обоснование

В этой клинической ситуации (исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень 1,6%) начинать лечение нужно с двухкомпонентной терапии. Метформин назначается как препарат первого ряда и наличие СН 1 ст не является противопоказанием к назначению. Результаты клинических исследований Эмпаглифлозина показали снижение риска развития и прогрессирования ХСН, увеличение выживаемости и нефропротекцию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#paragraph_49esi4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_69i3f2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_dvsfe2[(3)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Оценивается темп снижения HbA1c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_47eg5a[(1)]

Правильный ответ:

• 1 раз в сутки в разное время

Обоснование

На пероральной сахароснижающей терапии рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_kc5tqa[(1)]

Правильный ответ:

• лизиноприла, бисопролола, гипотиазида и розувастатина

Обоснование

Пациентке показана трехкомпонентная гипотензивная терапия. Рациональной комбинацией является назначение ингибитора АПФ, бета-адреноблокатора и тиазидного диуретика в связи с наличием ХСН, диабетической нефропатии. У больной выявлена гиперхолестеринемия, поэтому ей показано назначение статинов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#image_t1nvl1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_0ja84d[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_mqd46p[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#paragraph_14kqfg[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#paragraph_4b7cn9[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_mvi674[(6)]

Правильный ответ:

• вилдаглиптина

Обоснование

В случае недостижения цели лечения через 6 месяцев показана интенсификация терапии – назначение третьего сахароснижающего препарата, за исключением нерациональных комбинаций. Препараты из группы и ДПП-4 характеризуются рядом преимуществ, важных для пожилых пациентов: обладают наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможностью применения при любой стадии ХБП; не увеличивают массу тела, не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. Предпочтительнее по сравнению с ПСМ для интенсификации терапии у пожилых в связи с низким риском гипогликемий. Инсулин ультракороткого действия не показан из-за риска гипогликемии, пожилого возраста пациентки. Кроме того, начинать инсулинотерапию следует с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ, гларгин, детемир, деглудек) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина). Саксаглиптин при ХСН противопоказан. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#image_e9sfgn[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_n1gu01[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_4se1i7[(3)]

Правильный ответ:

• метформина

Обоснование

Медикаментозная профилактика сахарного диабета 2 типа для лиц с избыточной массой тела, нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушенной гликемией натощак заключается в приеме метформина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_8gcutp[(1)]

Правильный ответ:

• снижении массы тела и увеличении физической активности

Обоснование

Профилактика сахарного диабета 2 типа для лиц с избыточной массой тела, нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушенной гликемией натощак заключается в снижении массы тела и увеличении физической активности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_p5ferq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_cjbsns[(2)]