Фтизиатрия - кейс 213

Правильный ответ:

• молекулярно-генетическое исследование мокроты на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину
• исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии
• культуральное исследование мокроты на жидкой и плотной питательной среде с видовой идентификацией выделенных культур и определением лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам

Обоснование

Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]

Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_8iv704[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется проведение рентгенографии легких и/или компьютерной томографии легких (КТ) для установления или исключения заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/[Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_2dnbsr[(1)]

Правильный ответ:

• Двусторонняя казеозная пневмония в фазе распада и обсеменения нижних долей обоих легких. Кровохарканье. МБТ (+), резистентность к R, H, Ofl Хронический панкреатит (по анамнезу). Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный? ИБС. Нарушение проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * острого начала заболевания, * характерной клинической картины (жалобы на общую слабость, кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера с прожилками алой крови, одышку, повышение температуры, данные физикального обследования: перкуторный звук притуплён, выслушиваются сухие рассеянные хрипы с обеих сторон), * на основании рентгенологической картины и КТ органов грудной клетки (в верхних долях и С6 обоих легких на фоне инфильтрированного лёгочного рисунка определяются множественные фокусы различной величины средней интенсивности с нечёткими контурами с большим числом полостей распада. В нижних отделах лёгких небольшое количество очаговых теней), * на основании бактериологического и молекулярно-генетического исследования мокроты (КУМ ( + ), МБТ ( + ), ДНК МБТ ( +) (резистентность к рифампицину, изониазиду и офлоксацину). Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_cop5d5[(1)]

Правильный ответ:

• крупозная пневмония, бронхиоло-альвеолярный рак, альвеолярный протеиноз, гранулематоз Вегенера, легочной формой лимфогранулематоза

Обоснование

В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой воспалительного синдрома и рентгенологическим синдромом затемнения долевой протяженности в легких. Долевое крупозное воспаление в нижней доле легкого с небольшим выпотом в плевральную полость или казеозная туберкулезная долевая пневмония. Бербенцова, Э. П. Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких / Бербенцова Э. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 624 с. (Стереотипное издание 1998 г.) - ISBN 978-5-9704-6058-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460580/?anchor=list_item_lu4pgq#list_item_lu4pgq[(1)] Дифференциальная диагностика между казеозной и неспецифической лобарной пневмониями Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-5780-1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457801/?anchor=paragraph_v0i4q6#paragraph_v0i4q6[(1)] Казеозная пневмония - самостоятельная форма, возникает остро, протекает по типу крупозной пневмонии и характеризуется ранним распадом. Троян, В. Н. Лучевая диагностика органов грудной клетки / гл. ред. тома В. Н. Троян, А. И. Шехтер - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 584 с. (серия "Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии") - ISBN 978-5-9704-2870-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970428702/?anchor=paragraph_pish11#paragraph_pish11[(1)] Гангрену легкого дифференцируют и с туберкулезной казеозной пневмонией https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970428702/?anchor=paragraph_s5tpvr#paragraph_s5tpvr[(2)] Пневмония — наиболее частое осложнение гранулематоза Вегенера, приводящее к смерти больных, множественные двусторонние инфильтраты, склонные к распаду и формированию полостей. Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. Т. 2. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2579/?anchor=paragraph_k17l3d#paragraph_k17l3d[(1)] Дифференциальная диагностика бронхоальвеолярного рака достаточно трудна. По течению эта форма рака может походить на периферический рак лёгкого, шаровидную хроническую пневмонию, гематогенно-диссеминированный туберкулёз, саркоидоз Справочник по пульмонологии / Акопов А. Л. , Амосов В. И. , Баранова О. П. , Богданова А. В. , Бойцова Е. В. , Воинов В. А. , Гембицкая Т. Е. , Герасин В. А. , Двораковская И. В. , Зарембо И. А. , Иванов А. К. , Игнатьев В. А. , Илькович М. М. , Илькович Ю. М. , Каменева М. Ю. , Келембет Н. А. , Ковалева Л. Ф. , Кокосов А. Н. , Кузубова Н. А. , Лучкевич В. С. , Новикова Л. Н. , Орлов С. В. , Орлова Г. П. , Перлей В. Е. , Петрова М. А. , Путов Н. В. , Сесь Т. П. , Смульская О. А. , Сологуб Т. С. , Суховская О. А. , Трофимов В. И. , Федосеев Г. Б. , Черменский А. Г. , Черный С. М. , Чучалин А. Г. , Шапорова Н. Л. , Яковлева Н. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 928 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970428436/?anchor=paragraph_6mj32t#paragraph_6mj32t[(1)]

Правильный ответ:

• II

Обоснование

Больная является бактериовыделителем, но проживает в благоустроенной однокомнатной квартире с мужем без детей. II группа - очаги туберкулёза с высоким риском заражения в очаге, социально благополучные. К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулёзом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулёза, но проживающие в отдельных квартирах без детей, где больной соблюдает санитарно- гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_1uto7g[(1)]

Правильный ответ:

• пре-ШЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов или неизвестной ЛЧ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском пре-ШЛУ возбудителя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qs1p05[(1)]

Правильный ответ:

• 8

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_6i2skq[(1)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

Фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев для достижения стойкого эффекта от проводимой терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_1119qr[(1)]

Правильный ответ:

• пяти

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувстительностью возбудителя для подавления микробной популяции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_g7716j[(1)]

Правильный ответ:

• тошнота и рвота, артралгии, нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT, гепатит

Обоснование

Бедаквилин – частая неблагоприятная побочная реакция тошнота и рвота, артралгии, нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#table_tp5rb1[(1)] Удлинение интервала Q-T - бедаквилин Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458242/?anchor=list_item_mpn68n#list_item_mpn68n[(1)]

Правильный ответ:

• определение уровня глюкозы крови натощак / проведение перорального теста на толерантность к глюкозе

Обоснование

Диагностика эндокринной недостаточности – исследование уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста. Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта : руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=list_item_ffmar4#list_item_ffmar4[(1)]

Правильный ответ:

• искусственный пневмоторакс

Обоснование

Технически невозможно или неэффективно наложение искусственного пневмоторакса при наличии выраженных плевро-лёгочных сращений и отсутствии свободной плевральной полости, при потере лёгочной тканью эластических свойств в результате воспаления с развитием фиброза или цирроза. Такие изменения выявляют при: казеозной пневмонии Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства" https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=list_item_pjst5e#list_item_pjst5e[(1)] Противопоказаниями к ИП являются: * казеозная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_n12fdr[(1)]