+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (специалитет) - кейс 606

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов на дом к ребенку 7 лет.

Жалобы

Повышение температуры тела, боли в горле, заложенность носа, увеличение лимфоузлов на шее.

Анамнез заболевания

Заболел 5 дней назад с повышения температуры тела до фебрильных цифр, болей в горле. На 2-й день болезни осмотрен педиатром, поставлен диагноз «Лакунарная ангина», назначен Аугментин. В последующие дни температура тела сохранялась до 39,6-39,90С, боли в горле, появилась заложенность носа, со скудным отделяемым. Гнусавость голоса. Мать заметила отечность век и припухлость в области шеи, сыпь на лице и шее.

Анамнез жизни

* Растет и развивается по возрасту. В анамнезе частые ОРВИ с БОС, пневмония, энтеровирусная инфекция, ветряная оспа. В 6 лет – был на стационарном лечении с диагнозом «Сальмонеллез, тяжелая форма». * Аллергоанамнез – атопический дерматит, пищевая аллергия на белок коровьего молока. * Привит по индивидуальному графику. Живут в отдельной квартире, других детей нет.

Объективный статус

* Мальчик 7 лет, Рост 116 см, вес 20 кг. * На момент осмотра: состояние среднетяжелое, вялый, адинамичный, сонливый. Пьет неохотно, аппетит снижен. Лихорадка 39,40С. Пастозность лица и отечность век. * Дышит открытым ртом, губы сухие потрескавшиеся. «Храпит» во время сна. * На неизменном фоне кожи лица, шеи, груди, животе, спине элементы яркой пятнисто-папулезной сыпи, местами сливного характера, на конечностях единичные элементы, выражен кожный зуд. * Носовое дыхание значительно затруднено, со скудным слизисто-гнойным отделяемым. * На слизистой ротоглотки отмечается яркая разлитая гиперемия, небные миндалины увеличены до 2-3 степени с беловато-желтыми наложениями, покрывающими всю поверхность миндалин и не выходящими за пределы. * Визуализируются шейные лимфоузлы: переднешейные «пакетами» до 3,0х4,0 см, плотные, подвижные, безболезненные, заднешейные–до 2,0 см, множественные, подвижные, безболезненные. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия, ЧСС-116/мин. Дыхание в легких жесткое, проводится во всех отделах легких, хрипов нет. ЧД-24/мин. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 3,5 см, селезенка – на 4,0 см. Стул был 2 дня назад оформленный, диурез снижен, цвет мочи насыщенный. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

Объективный статус
Объективный статус
Объективный статус
Объективный статус

Результаты обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"] |=== a| Наименование a| Норма a| Результат a| Гемоглобин a| 110-145 г/л a| 118 г/л a| Эритроциты a| 3,5-4,7x ^12^/л a| 3,6 x10^12^/л a| Тромбоциты a| 160-380 x^9^ /л a| 273x10^9^ /л a| Лейкоциты a| 4,5-10 x 10 ^9^/л a| 19,8x 10^9^ /л a| Палочкоядерные a| 0,0-5 % a| 6% a| Сегментоядерные a| 35-65% a| 29% a| Эозинофилы a| 0,0-5% a| 0% a| Базофилы a| 0-1% a| 0% a| Лимфоциты a| 24-54% a| 58% a| Моноциты a| 2-10% a| 14% a| Атипичные мононуклеары a| 0% a| 28 a| СОЭ a| 4-12 мм/час a| 28 мм/час |====

Серологическое обследование крови (IgM, IgG) к герпесвирусным инфекциям

[options="header", cols="^25%,^25%"] |=== a| *Показатель* a| *Результат* a| Цитомегаловирус IgM a| отрицательный a| Цитомегаловирус IgG a| отрицательный a| Вирус Эпштейна-Барр IgM a| ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ a| Вирус Эпштейна-Барр IgG Вирус герпеса 1,2 типа IgM Вирус герпеса 1,2 типа IgG a| отрицательный отрицательный ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

Кровь на «толстую каплю»

[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"] |=== a| Наименование a| Норма a| Результат a| Гемоглобин a| 110-145 г/л a| 118 г/л a| Эритроциты a| 3,5-4,7x ^12^/л a| 3,6 x10^12^/л a| Тромбоциты a| 160-380 x^9^ /л a| 273x10^9^ /л a| Паразиты (в 1 мкл крови) a| 5 и более a| отрицательно |====

Общий анализ мочи

[options="header", cols="^10%,^25%,^25%,^25%"] |=== a| *Откл.* a| *Показатель* a| *Результат* a| *Норма* 4+^a| *Биохимический анализ мочи (IQ200)* a| a| Глюкоза a| Не обнаружено ммоль/мл a| <2,8 ммоль/л a| a| Белок a| Не обнаружено г/л a| <0,1 г/л a| a| Билирубин a| Не обнаружено мкмоль/л a| <8,5 мкмоль/л a| a| Уробилиноген a| Норма мкмоль/л a| <34 мкмоль/л a| a| pH a| 6.0 a| a| a| Кровь a| 0.30 мг/л a| <0,3 мг/л a| a| Кетоны a| Не обнаружено ммоль/л a| <0,5 ммоль/л a| a| Нитриты a| Не обнаружено мг/мл a| <0,1 мг/100мл a| a| Лейкоциты a| Не обнаружено кл/мкл a| <25 лейк/мкл a| a| Прозрачность a| Прозрачная a| a| a| Удельный вес a| 1.010 г/мл a| a| a| Цвет a| Светло-желтый a| a| a| Аскорбиновая кислота a| Не обнаружено г/л a| 4+^a| *Микроскопия мочи (IQ200)* a| a| Эритроциты a| 1.00 кл/мкл a| <6 /мкл a| a| Лейкоциты a| 8.00 кл/мкл a| <25 /мкл a| a| Слизь a| ++ (+) a| |====

Результаты обследования

Полимеразная цепная реакция к герпесвирусным инфекция (кровь, мазок-зев)

[options="header", cols="^10%,^25%,^25%,^25%"] |=== a| *Откл.* a| *Показатель* a| *Результат* a| *Норма* a| a| CMV (ПЦР крови) a| отрицательный a| a| a| HSV VI (ПЦР крови) a| Отрицательный a| a| a| VEB (ПЦР крови) a| +++ a| a| *Откл.* a| *Показатель* a| *Результат* a| *Норма* a| a| CMV (ПЦР мазок-зев) a| отрицательный a| a| a| HSV VI (ПЦР мазок-зев) a| отрицательный a| a| a| VEB (ПЦР мазок-зев) a| ++ a| |====

Биохимический анализ крови для оценки функции печени

[options="header", cols="^10%,^25%,^25%,^25%"] |=== a| *Откл.* a| *Показатель* a| *Результат* a| *Норма* a| a| Аланинаминотрансфераза a| 258.00 ед/л a| (0.00 - 55.00) a| a| Аспартатаминотрансфераза a| 185.00 ед/л a| (5.00 - 34.00) a| a| Билирубин общий a| 3.90 мкмоль/л a| (3.40 - 20.50) a| a| С-реактивный белок a| 149.30 мг/л a| (0.00 - 5.80) |====

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • серологическое обследование крови (IgM, IgG) к герпесвирусным инфекциям
  • клинический анализ крови

Обоснование

Помимо исследования картины крови, диагностика основывается на обнаружении гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_iik4j0#paragraph_iik4j0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=table21-27#table21-27[(2)]

Характерен умеренный лейкоцитоз (12-25 × 109 /л), лимфомоноцитоз до 80-90%, относительная нейтропения со сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 20-30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных мононуклеаров с первых дней болезни или в ее разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как правило, они обнаруживаются в течение 10-20 сут, т.е. могут быть выявлены в двух анализах, взятых с интервалом 5-7 сут. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_koi7sf#paragraph_koi7sf[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза дополнительным лабораторным методам обследования относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биохимический анализ крови для оценки функции печени
  • полимеразная цепная реакция к герпесвирусным инфекция (кровь, мазок-зев)

Обоснование

Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже - потемнение мочи, легкую желтуху и гипербилирубинемию. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_07elh8#paragraph_07elh8[(1)]

В настоящее время широко используется ПЦР для выявления в крови с первых дней болезни специфических фрагментов генома ЭБВ в крови, при поражении ЦНС - в спинно-мозговой жидкости. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_qi1v5u#paragraph_qi1v5u[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Инфекционный мононуклеоз, тяжелая форма. Аллергическая сыпь на аугментин

Обоснование

Вирусный инфекционный мононуклеоз, Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз, болезнь Филатова -антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая ЭБВ, преимущественно с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_1ai0gt#paragraph_1ai0gt[(1)] Из других симптомов болезни следует отметить сыпь, обычно папулезную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_02ifjl#paragraph_02ifjl[(2)]

Диагноз

Для инфекционного мононуклеоза характерны следующие осложнения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • интерстициальная пневмония, разрыв селезенки, тромбоцитопения, гемолитическая анемия

Обоснование

Осложнения возникают редко. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения: менингоэнцефалит, энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_8d6ajv#paragraph_8d6ajv[(1)] В редких случаях на 2-3-й неделе заболевания происходит разрыв селезенки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе. Единственный метод лечения в данном случае - спленэктомия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_11itn1#paragraph_11itn1[(2)]

Лечение

Лечение детей с инфекционным мононуклеозом проводят в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • амбулаторных условиях

Обоснование

Лечение ИМ чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_pbivi2#paragraph_pbivi2[(1)]

Лечение

Антибактериальная терапия при остром тонзиллите назначается

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • только в случае доказанной или высоко вероятной бактериальной этиологии тонзиллита

Обоснование

Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит), 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#list_item_k8ubta[(1)]

Лечение

При инфекционном мононуклеозе из-за побочных реакций (экзантемы) не показаны антибиотики из группы

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • аминопенициллинов

Обоснование

Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит), 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP306/#paragraph_b3vv5k[(1)] Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_52njqe#paragraph_52njqe[(1)]

Лечение

У детей в качестве жаропонижающих средств используются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • парацетамол и ибупрофен

Обоснование

С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол до 60 мг/кг/сут или ибупрофен до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP25/#list_item_rq5qdo[(1)]

Лечение

Дифференциальную диагностику инфекционного мононуклеоза следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дифтерией ротоглотки, БГСА-ангиной (тонзиллитом), ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром)

Обоснование

Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с ЛАП и гепатолиенальным синдромом, с синдромом острого тонзиллита и с наличием атипичных мононуклеаров в крови. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_btbi8q#paragraph_btbi8q[(1)] Дифференциальная диагностика проводится с аденовирусной инфекцией, корью, краснухой, ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма), ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром), острой ангиной, дифтерией ротоглотки (локализованная, токсическая), доброкачественным лимфоретикулезом, лимфогранулематозом. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=table21-28#table21-28[(1)]

Лечение

Антигенная структура вируса Эпштейн-Барра включает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • капсидный, ранний и ядерный антигены

Обоснование

Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обнаруживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2-3 мес. IgG к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно. Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70-80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgG сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_s8o664#paragraph_s8o664[(1)]

Вариатив

При инфекционном мононуклеозе с поражением печени показано соблюдение диеты в течение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 6 месяцев

Обоснование

При выявлении гепатита - соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесенного ЭБВ-ИМ. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_inmrkd#paragraph_inmrkd[(1)]

Вариатив

Пациенту после перенесенного инфекционного мононуклеоза ограничивают физическую нагрузку на +_________+ месяца(ев)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3

Обоснование

Ограничение физической нагрузки на 3 мес. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474815/?anchor=paragraph_inmrkd#paragraph_inmrkd[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Инфекционный мононуклеоз, тяжелая форма. Аллергическая сыпь на аугментин

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации