Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 43 лет, парикмахер, обратилась в поликлинику к нефрологу.
Жалобы
на
* отёки нижних конечностей, кистей рук, лица,
* уменьшение количества выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
Около года отмечает пастозность голеней и стоп, что связывала с особенностями профессиональной деятельности, анализы мочи не сдавала. Около трёх месяцев отмечает повышение артериального давления (АД), эпизодически принимала ренитек 5 мг. Последний месяц подъёмы АД до 180/100 мм рт. ст, в связи с чем обратилась к участковому терапевту. При обследовании амбулаторно выявлены протеинурия ({plus}), эритроцитурия ({plus}), гипоальбуминемия 22 г/л, гиперхолестеринемия 8,2 ммоль/л, пограничный уровень глюкозы крови, уровень сывороточного креатинина не определяли. В общем анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 110 г/л, ускорение СОЭ до 30 мм/ч, формула крови без особенностей. Для уточнения характера поражения почек и определения тактики лечения госпитализирована в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: 20 лет назад аппендэктомия.
* Наследственность: не отягощена, дети (дочь 15 лет, сын 9 лет) здоровы.
* Профессиональные вредности: длительное пребывание на ногах.
* Вредные привычки: курит по 1/2 пачке сигарет в день около 10 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 167 см. Вес 85 кг (до болезни 77 кг). Гиперстенического телосложения. ИМТ- 27,6 кг/м2. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски, чистые. Отеки ног до уровня бедер: симметричные, равномерные, умеренной плотности. Отечность лица и кистей рук. Суставы не изменены, движения в них в полном объёме. Лимфатические узлы не пальпируются. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивается. Частота дыхательных движений 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 62 уд/мин., АД 150/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул: регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 750 мл/сут. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Oбщий анализ мочи
[options="header", cols="25%,25%"]
|====
|Параметр |Значение
|количество |110 мл
|цвет |соломенно-желтый
|прозрачность |прозрачная
|реакция |кислая
|Удельная плотность |1023
|белок |9,3 г/л
|уробилин |отсутствует
|лейкоциты |0-1 в поле зрения
|эритроциты |10-15 в поле зрения
|цилиндры |гиалиновые , эритроцитарные
эпителий |отсутствует
|бактерии |отсутствуют
|слизь |немного
|соли |отсутствуют
|====
Cуточная протеинурия
Объем мочи – 0,8 л, белок – 9,6 г/л. Суточная протеинурия – 7,7 г.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 45,0 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 20 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 9,8 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 140 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 8,67 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 3,73 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 5,6 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,8 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 19 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 21 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 17 | 2-55 | Ед/л |
| ЩФ | 56 | 40-130 | Ед/л |
| КФК-МВ | 65 | менее 190 | Ед/л |
| ЛДГ | 134 | 130 — 230 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 358 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 6,0 | 3,89 – 6,1 | ммоль/л |
| НвА1с | 5,7 | менее 6,0 | % |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 45 мл/мин | | |
У пациентки имеется нефротический синдром, нарушение функции почек.
Оценка уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови
| Показатель | Единицы измерения | Значение | Нормы |
|---|
| IgEобщий | МЕ/мл 3,18 | 3-29 | (Immulite 2000) |
Оценка уровня катехоламинов и их метаболитов в суточной моче
| Показатель | Результат | Единицы | Референсные значения |
|---|
| Адреналин | 18,5 | мкг/сут | < 27.0 |
| Норадреналин | 64,3 | сек | < 97,0 |
| Дофамин | 163,7 | % | < 500,0 |
| Винилил-миндальная кислота | 3,9 | мг/сут | <7,00 |
| Гомованилиновая кислота | 4,3 | мг/сут | <10,00 |
| 5-гидроксииндолуксусная кислота | 3,0 | мг/сут | <7,00 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки расположены обычно, контуры ровные, четкие. Правая почка 104х63х50 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 16-18 мм. Левая почка 106х58х47 мм, паренхима толщиной 17-18 мм, Паренхима почек несколько повышенной эхогенности, чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. В положении стоя смещения почек книзу не отмечается. Кортико-медуллярная дифференциация слоев обеих почек сохранена. В режиме ЦДК кровоток симметричный, прослеживается до периферических отделов коркового слоя.
*Заключение:* диффузные изменения почек.
Пункционная биопсия почки
Биоптат представлен корковым слоем (12 клубочков). 1 клубочек полностью склерозирован. Клубочки увеличены в размерах, незначительное расширение мезангия. В 4 клубочках в отдельных сегментах - зоны склероза и гиалиноза, единичные синехии капиллярных петель с капсулой Боумена. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, атрофия отдельных канальцев. При имммунофлюоресцентном исследовании – свечение IgM в зонах склероза.
*Заключение:* фокальный сегментарный склероз.
