+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 466

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 35 лет

Жалобы

* похудание, повышенный аппетит, повышенную возбудимость, плохой сон * сердцебиение * потливость

Анамнез заболевания

* в течение нескольких месяцев стала отмечать сердцебиение и потливость, похудела за полгода на 4 кг, стала эмоционально лабильной, раздраженной * в связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к участковому врачу-терапевту

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально * Работает архивариусом * Перенесённые заболевания: инфекционный паротит * Беременности – 1, роды – 1 * Наследственность: не отягощена * Аллергоанамнез: не отягощен * Вредные привычки: курение

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,68 м, вес 59 кг, индекс массы тела 21 кг/м2, t тела 37,0°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, бархатистые, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 108 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации увеличена - размер доли больше дистальной фаланги обследуемой, умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании. Тремор рук. OU положительный симптом Грефе.

Результаты лабораторных методов обследования

Тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.), свободный Т3 (св.Т3) сыворотки крови

ТТГ 0,007 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), + Т4 св. – 32,6 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л), + Т3 св. – 13,1 (норма 2,6-5,7 пмоль/л)

Антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ) сыворотки крови

АТ к рТТГ 36 Ед/л (<1 Ед/л)

Анализ суточной мочи на метанефрины и норметанефрины

метанефрин 230 мкг/сутки (норма<320 мкг/сутки), + норметанефрин 310 мкг/сутки (норма <390 мкг/сутки)

Кальцитонин сыворотки крови

кальцитонин 4 пг/мл (норма <10 пг/мл)

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ щитовидной железы

Щитовидная железа расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Объем правой доли 15 мл, объем левой доли 12 мл, паренхима пониженной эхогенности, узлы не визуализируются. Кровоток усилен. Регионарные лимфоузлы не изменены.

Электрокардиография

Синусовая тахикардия, ЧСС 115 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ) сыворотки крови
  • тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (св.Т3) сыворотки крови

Обоснование из источника

Для подтверждения аутоиммунной природы тиреотоксикоза целесообразно определение АТ к рТТГ. Повышенные АТ к рТТГ выявляются у 99-100% больных диффузным токсическим зобом. В процессе лечения антитела могут снижаться или исчезать. Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2018, страница 621.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического осмотра у пациентки можно заподозрить синдром тиреотоксикоза. Диагноз тиреотоксикоза подтверждается лабораторными показателями (при диффузном токсическом зобе повышается уровень тиреоидных гормонов Т4 и Т3, снижается уровень ТТГ в сыворотке крови). Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2018, страница 621.

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • ультразвуковое исследование щитовидной железы
  • электрокардиография

Обоснование из источника

Пациентке с выявленным при пальпации увеличением щитовидной железы и признаками нарушения ее функции показано УЗИ для определения объема и эхоструктуры щитовидной железы, а также скорости кровотока в ней. Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2018, страница 621-622.

Проведение ЭКГ показано пациенту с нарушением функции щитовидной железы. Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2018, страница 622.

Диагноз

Какой предполагаемый основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • Диффузный токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз

Обоснование из источника

Наличие диффузного токсического зоба было предположено исходя из характерной клинической картины, увеличения щитовидной железы при осмотре. Диагноз подтвержден гормональным, иммунологическим и ультразвуковым исследованиями. 1 ст. основана на увеличении объема щитовидной железы по данным пальпации (размер доли больше дистальной фаланги обследуемой), при этом щитовидная железа не видна при осмотре области шеи. Манифестный тиреотоксикоз установлен на основании подавленного ТТГ и высоких свободных фракций Т3 и Т4. Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2018, страницы 621-622, 28, 618.

Лечение

Перед назначением лечения пациентке необходимо исследовать биохимию крови с оценкой печеночных трансаминаз, билирубина и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • клинический анализ крови

Обоснование из источника

Перед назначением тиреостатической терапии необходимо исследовать клинический анализ крови с анализом лейкоцитарной формулы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_di1av[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_fo63e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_1t1aa[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.]

Лечение

Пациентке необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • тиамазол 30 мг, анаприлин 120 мг в сутки

Обоснование из источника

Тиамазол является препаратом выбора для большинства пациентов, которым планируется тиреостатическая терапия. Начальная доза составляет 30-40 мг. До достижения эутиреоза целесообразно назначение бета-адреноблокаторов для устранения симптомов тиреотоксикоза, предпочтительны неселективные бета-адреноблокаторы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_fd7fi[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_v4rb3[(1)]

Лечение

Пациентка обратилась через 2 недели после начала терапии с жалобами на боль в горле и повышение температуры до 38,2° С. Дальнейшая тактика заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • отмене тиамазола, срочном назначении клинического анализа крови

Обоснование из источника

При наличии лихорадки и подозрении на агранулоцитоз (побочном эффекте тиреостатической терапии) необходимо срочно исследовать клинический анализ крови и отменить тиреостатическую терапию. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_ong55[(1)]

Лечение

Получены результаты клинического анализа крови: абс. количество нейтрофилов – 0,4х109/л. Дальнейшая тактика лечения заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • госпитализации

Обоснование из источника

При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов<1,5х109/л), или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0,5х109/л), тиреостатик отменяется пожизненно, пациент госпитализируется, назначается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра внутривенно. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_ong55[(1)]

Лечение

Пациентка выписана из гематологического отделения в удовлетворительном состоянии, в клиническом анализе - нормальная формула крови, предъявляет жалобы на сердцебиение, потливость, дрожь в теле. Необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • направить на радикальное лечение тиреотоксикоза

Обоснование из источника

Пациентке с агранулоцитозом на фоне приема тиреостатических препаратов после нормализации количества нейтрофилов и стабилизации состояния показано оперативное лечение или радиойодтерапия. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_ong55[(1)]

Лечение

При планировании хирургического лечения тиреотоксикоза операцию рекомендуется провести в объеме

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • тиреоидэктомии

Обоснование из источника

Тотальная тиреоидэктомия является методом выбора хирургического лечения диффузного токсического зоба. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#оперативное_лечение_диффузного_токсического_зоба[(1)]

Лечение

После тиреоидэктомии пациентка получает 100 мкг левотироксина натрия, необходимо оценить уровень ТТГ через _____ недель/недели после операции

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • 6-8

Обоснование из источника

Оценивать ТТГ необходимо через 6-8 недель после операции. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. РАЭ. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_p2g0b[(1)]

Вариатив

Для снижения риска развития эндокринной офтальмопатии следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • отказаться от курения

Обоснование из источника

Пациентку необходимо проинформировать, что у курильщика выше риск развития ЭОП. Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2016. https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_dtt8r[(1)]

Вариатив

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после оперативного лечения диффузного токсического зоба составляют _____ (в днях)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • 40-50

Обоснование из источника

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после оперативного лечения диффузного токсического зоба составляют 40-50 дней Рекомендации Минздрава РФ № 2510/9362-34 от 20.08.2000 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)», таблица 4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#4_лечение_тиреотоксикоза[(1)]

Показать диагноз и решение из источника

Диагноз

Диффузный токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз

Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации