Неонатология - кейс 175

Правильный ответ:

• определение уровня С-пептида в крови при гликемии менее 3 ммоль/л
• мониторинг уровня глюкозы в крови
• определение уровня инсулина при гликемии менее 3 ммоль/л

Обоснование

Забор крови для лабораторной верификации диагноза необходимо проводить на фоне гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л). В случае если исследования не были проведены на фоне спонтанной гипогликемии, показано проведение провокационных проб. * Глюкоза; * Электролиты; * Биохимический анализ крови; * Инсулин; * C-пептид, * Кортизол, * СТГ, * ИФР1, * ТТГ, свТ4; * Кетоновые тела (3-гидроксибутират); * Свободные жирные кислоты, * Аммоний; * Спектр аминокислот и ацилкарнитинов (тандемная масспектрометрия); * Анализ метаболитов сульфонилмочевины в крови (для исключения ятрогенной гипогликемии – более характерно в старшем возрасте) https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#list_item_9i6p9u[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#tabl3[(2)]

Рекомендуется проведение мониторирования гликемии каждые 2-3 часа перед едой у пациентов с клиническими признаками гипогликемии. Рекомендован суточный мониторинг уровня глюкозы в крови, который может проводится посредством портативного глюкометра и/или системами суточного мониторирования (Continuous Glucose Monitoring System (CGMS)). Оценивать таким образом гликемический профиль рекомендуется в течение как минимум 1—3 сут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#list_item_gsif3p[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#paragraph_urvho8[(2)]

Забор крови для лабораторной верификации диагноза необходимо проводить на фоне гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л). В случае если исследования не были проведены на фоне спонтанной гипогликемии, показано проведение провокационных проб. * Глюкоза; * Электролиты * Биохимический анализ крови * Инсулин, * C-пептид, * Кортизол, * СТГ, * ИФР1, * ТТГ, свТ4; * Кетоновые тела (3-гидроксибутират); * Свободные жирные кислоты, * Аммоний * Спектр аминокислот и ацилкарнитинов (тандемная масспектрометрия). * Анализ метаболитов сульфонилмочевины в крови (для исключения ятрогенной гипогликемии – более характерно в старшем возрасте) https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#list_item_9i6p9u[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#tabl3[(2)]

Правильный ответ:

• проведение молекулярно-генетического исследования

Обоснование

Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования. Генетическое исследование показано всем пациентам с ВГИ, за исключением детей с явными клиническими признаками транзиторного течения (ЗВУР, асфиксия в родах и др). В первую очередь необходимо исследование генов KCNJ11 и ABCC8, так как это позволяет с высокой долей вероятности определить морфологическую форму заболевания. При отсутствии мутаций в указанных генах – рекомендован расширенный генетический анализ (исследование панели генов, ответственных за развитие ВГИ и/или секвенирование экзома). https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#list_item_la5b33[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#paragraph_fd4uto[(2)]

Правильный ответ:

• Врожденный гиперинсулинизм

Обоснование

Как правило, ВГИ манифестирует в первые дни или недели жизни и проявляется тяжелыми, персистирующими гипогликемиями, для купирования которых требуются в/в инфузии глюкозы в крайне высоких дозах. Однако встречаются и более легкие формы с поздним дебютом (вплоть до трехлетнего возраста) и мягким течением. Как правило, при ВГИ гипогликемии наблюдаются натощак, хотя при некоторых формах гиперсекреция инсулина может быть индуцирована приемом пищи. Новорожденные с ВГИ зачастую рождаются крупными для своего гестационного возраста и при отсутствии адекватной терапии набирают избыточный вес. *Критерии постановки диагноза*: *Основной критерий* Инсулин на фоне на фоне спонтанной или спровоцированной гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л) >2 мкЕд/мл *Дополнительные критерии* Кетоновые тела (3-гидроксибутират) на фоне спонтанной или спровоцированной гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л) <1,5 ммоль/л Скорость утилизации глюкозы для поддержания эугликемии (мг/кг/мин) + >8 (у детей от 0 до 6 мес) + >3 (у детей старше 6 мес) Реакция на введение глюкагона (0,05 мг/кг): подъем гликемии более чем на 1,7 ммоль/л от исходного. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#paragraph_o62t6g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#tabl4[(2)]

Правильный ответ:

• 10% раствора глюкозы, 1 мл/кг, в/в болюсно (медленно в течение 3 мин), затем в/в инфузии 10% раствора глюкозы из расчета 3 мл/кг/час

Обоснование

При сохранении гипогликемии или если ребенок без сознания: * при наличии венозного доступа – в/в раствор глюкозы 10% 1 мл/кг болюсно (медленно в течение 3 мин), затем наладить в/в инфузию 10% раствора глюкозы из расчета 3 мл/кг/час, увеличивать скорость и/или концентрацию раствора глюкозы по уровню гликемии https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#list_item_9ju5t0[(1)]

Правильный ответ:

• назначение диазоксида

Обоснование

Диазоксид является препаратом выбора у пациентов с ВГИ. Стартовая доза составляет 5 мг/кг/сут для детей с нормальной или крупной массой тела при рождении и 3 мг/кг/сут для младенцев с явлениями задержки внутриутробного развития. Применяется перорально 2-4 раза в сутки в равных дозах. Диазоксид имеет кумулятивный эффект. Оценивать эффективность препарата стоит не ранее чем через 3 дня от начала от его приема. В случае отсутствия эффекта, доза может быть постепенно повышена максимально до 20 мг/кг/сут. Констатировать резистентность к Диазоксиду можно в случае отсутствия эффекта от максимальных терапевтических доз и не ранее чем через 6 дней от начала лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#paragraph_oo3sgp[(1)]

Правильный ответ:

• задержка жидкости в организме

Обоснование

Основными побочными эффектами от терапии диазоксида являются: * задержка жидкости в организме. В связи с этим всем пациентам показано превентивное назначение диуретиков. Предпочтительно применение препаратов гидрохлортиазида, оказывающего потенцирующее действие на Диазоксид. В случае больших объемов инфузии(более 200 мл/кг/сут), целесообразно до начала терапии Диазоксидом, добавить в инфузию глюкагон, что позволит снизить объем вводимой глюкозы и избежать отеков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#list_item_ehmn43[(1)]

Правильный ответ:

• соматостатин или глюкагон

Обоснование

В случае отсутствия эффекта от Диазоксида или его непереносимости, показан терапия аналогами Соматостатина (Октреотид). Октреотид назначается в стартовой дозе 3 мкг/кг/сут в виде дробных подкожных инъекций каждые 6 часов или в виде непрерывной подкожной инфузии (с применением инсулиновой помпы). При отсутствии эффекта, доза может быть постепенно увеличена. Максимальная терапевтическая доза составляет 30 мкг/кг/сут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#paragraph_o346oe[(1)]

Правильный ответ:

• внутрь в дозе 10-20 мг/кг/сутки в 3 приема

Обоснование

Диазоксид является препаратом выбора у пациентов с ВГИ. Стартовая доза составляет 5 мг/кг/сут для детей с нормальной или крупной массой тела при рождении и 3 мг/кг/сут для младенцев с явлениями задержки внутриутробного развития. Применяется перорально 2-4 раза в сутки в равных дозах. Диазоксид имеет кумулятивный эффект. Оценивать эффективность препарата стоит не ранее чем через 3 дня от начала от его приема. В случае отсутствия эффекта, доза может быть постепенно повышена максимально до 20 мг/кг/сут. Констатировать резистентность к Диазоксиду можно в случае отсутствия эффекта от максимальных терапевтических доз и не ранее чем через 6 дней от начала лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#paragraph_oo3sgp[(1)]

Правильный ответ:

• внутривенно-капельно или подкожно в дозе 5-20 мкг/кг/сутки

Обоснование

В случае отсутствия эффекта от Диазоксида или его непереносимости, показан терапия аналогами Соматостатина (Октреотид). Октреотид назначается в стартовой дозе 3 мкг/кг/сут в виде дробных подкожных инъекций каждые 6 часов или в виде непрерывной подкожной инфузии (с применением инсулиновой помпы). При отсутствии эффекта, доза может быть постепенно увеличена. Максимальная терапевтическая доза составляет 30 мкг/кг/сут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#paragraph_o346oe[(1)]

Правильный ответ:

• проведение операции – субтотальной резекции поджелудочной железы

Обоснование

Оперативное лечение врожденного гиперинсулинизма (ВГИ). + Показания: * фокальная форма ВГИ (всегда) * диффузные формы ВГИ (при доказанной фармакорезистентности) Виды оперативного лечения: * При фокальных формах - частичная резекция поджелудочной железы с удалением патологического фокуса. Исход операции – полное выздоровление. * При диффузных формах – субтотальная панкреатэктомия (95-98%). Исход операции – в первые годы после оперативного лечения эугликемия (50-60%), гипогликемии (30-40%), сахарный диабет (10%-20%); при отдаленных наблюдениях более 10 лет – сахарный диабет до 95%. Экзокринная недостаточность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#list_item_dt6mkn[(1)]

Правильный ответ:

• при доказанной фармакорезистентности

Обоснование

Оперативное лечение врожденного гиперинсулинизма (ВГИ). + Показания: * фокальная форма ВГИ (всегда) * диффузные формы ВГИ (при доказанной фармакорезистентности) https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#list_item_jajl26[(1)]

Правильный ответ:

• фокальную

Обоснование

ВГИ является гетерогенным заболеванием как этиологически, так и с точки зрения клинического течения и разнообразия морфологических форм. По гистологической форме: * Диффузная форма ВГИ * Фокальная форма ВГИ * Атипичная форма ВГИ К последним относят диффузную, фокальную и атипичную. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_vgi_final_1/#tabl2[(1)]