Онкология - кейс 76

Правильный ответ:

• визуальный осмотр всех кожных покровов
• эпилюминисцентная дерматоскопия

Обоснование

При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы). Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное облседование (стр.24). https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_0r776o[(1)]

Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии. Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное облседование (стр.24). https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#paragraph_e1fdn6[(1)]

Правильный ответ:

• эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием

Обоснование

* Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3 см). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований. * Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений. _Комментарий_: Эксцизионная биопсия подозрительного плоского пигментного образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтрационной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения * В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки до 4-8 недель в зависимости от гистологических характеристик опухоли (см. раздел 3.1 «Лечение локальных стадий заболевания (I-II)»). * Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры. Обязательные характеристики: 1. определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу; 2. определение уровня инвазии по Кларку; 3. указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли; 4. определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно; 5. оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток 6. наличие транзиторных или сателлитных метастазов. Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Глава 2. Диагностика. Раздел 2.5. Биопсия (стр.29). https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_vuk3am[(1)]

Правильный ответ:

• Меланома кожи спины T2aN0M0 (стадия IB по TNM\AJCC 8)

Обоснование

По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи. По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 2 мм по Бреслоу, Кларк III, без изъязвления (pT2a) Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии. Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Раздел 1.5.2. Стадирование (стр.14). https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#paragraph_pt89fq[(1)]

Правильный ответ:

• биопсию сторожевого лимфоузла
• УЗИ регионарных лимфатических узлов

Обоснование

Предполагаемая стадия IB. Толщина опухоли более 0.8 мм. |=== |Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты |0, I |Да a| • УЗИ регионарных лимфатических узлов • Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет |=== Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (стр.25). https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#table7[(1)]

В отсутствие симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов. |=== |Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты |0, I |Да a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов • Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет |IIA |Да a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов • Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет |IIB, IIC, III |Да a|• УЗИ регионарных лимфоузлов • Лучевая диагностика в полном объеме • МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III) |IV |Да a|• УЗИ регионарных лимфоузлов • Лучевая диагностика в полном объеме • МРТ головного мозга с в/в контрастом a|1. ЛДГ 2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT |=== Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (стр.25). https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#table7[(1)]

Правильный ответ:

• стационарных

Обоснование

Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 604н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания”

Правильный ответ:

• хирургическое

Обоснование

Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных метастазов показано проведение хирургического лечения. Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (стр.31). https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_pjpuv7[(1)]

Правильный ответ:

• реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см

Обоснование

* Рекомендуется выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia). * Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины опухоли. В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы: - 0,5 см для меланомы in situ; - 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм; - 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib) _Комментарий_: Модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины . * Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4-8 недели (см также раздел 2.5. «Биопсия») Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (стр.31). https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#list_item_0gfkfm[(1)]

Правильный ответ:

• антибиотики

Обоснование

В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия. «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .» «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6) https://library.mededtech.ru/rest/documents/2014_9_PAP_new/[Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2014_9_PAP_new/#paragraph_td0c1h[(1)]

Правильный ответ:

• T 2a N 0 M 0. Стадия Ib

Обоснование

T- первичная опухоль. Опухоль 2.0 мм по Бреслоу, без изъязвления, Кларк III. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов. По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г) Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Раздел 1.5.2. Стадирование (стр.14). https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#paragraph_6ia4q3[(1)]

Правильный ответ:

• динамическое наблюдение

Обоснование

Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии) Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям. Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 56. https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#table15[(1)]

Правильный ответ:

• работа на открытом воздухе без защиты от УФ-облучения и, как следствие, регулярное и длительное воздействие на кожу УФ-облучения

Обоснование

Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм). Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2. Этиология и патогенез (стр.9). https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#paragraph_5c52si[(1)]

Правильный ответ:

• полгода в течение первых пяти лет, затем ежегодно

Обоснование

«Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии) Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно. Проведение инструментального обследования только по показаниям.» Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек", 2018г., Ассоциация онкологов России Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. Стр. 56. https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/#table15[(1)]