Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Консультация детского хирурга в родильном доме ребенка 12 часов после рождения.
Жалобы
На вздутие живота, отсутствие стула, застойное отделяемое по желудочному зонду.
Анамнез заболевания
Антенатально – на 30 неделе по данным УЗИ установлен диагноз – обструкция кишечника на низком уровне. После рождения отмечалось срыгивание застойного характера. Самостоятельный стул отсутствует. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости – уровни жидкости в проекции петель тонкой кишки.
Анамнез жизни
Ребёнок от 1-й беременности, 1 родов в головном предлежании. Беременность на 37-й неделе гестации на фоне многоводия, врожденного порока развития плода. Масса при рождении 3460 г. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Р – 52 см, ОГ- 36 см, ОГК – 35 см. Вакцинация – не проводилась. Аудиологический и неонатальный скрининги не проводились
Объективный статус
Состояние тяжелое, стабильное. Сознание ясное. Реакция на осмотр – реагирует криком. Крик громкий. Дыхание спонтанное. Не кормится. По зонду из желудка – застой желто-зеленого цвета в скудном количестве. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, бледно-розовые. Большой родничок не напряженный. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Тургор тканей снижен. Зев спокойный. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Грудная клетка обычной формы, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Перкуторно легочный звук по всем полям. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится равномерно по всем полям. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, побочных шумов нет. Живот вздут, увеличен в объеме, не напряжен, мягкий. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Признаков перитонита нет. Печень {plus}2,0 см из-под края реберный дуги, край закругленный, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул в виде неокрашенных слизистых пробок. После очистительной клизмы получена слизь. Моча на подгузнике светло-желтого цвета. Яички в мошонке.
Результаты обследования
Рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении
Рентгенография органов брюшной̆ полости в вертикальном положении: определяются множественные уровни жидкости, газонаполнение петель кишечника неравномерное.
ЭКГ
Ритм синусовый, регулярный, нормосистолия сменяется умеренной тахикардией (при плаче). ЭОС – Нерезко отклонена вправо. Диффузные изменения в миокарде (умеренные).
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении
Обоснование
При атрезии тонкой кишки определяются множественные уровни жидкости и газа в петлях тонкой кишки. Количество уровней жидкости и арок будет коррелировать с уровнем расположения препятствия: чем дальше от дуоденоеюнального перехода, тем больше этих образований на рентгенограмме.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_586lv4#paragraph_586lv4[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ирригографию
Обоснование
Для уточнения диагноза применяют рентгенконтрастные исследования: ирригографию с водным раствором бария или рентгеноскопию верхнего отдел ЖКТ. При введении контрастного вещества через анус происходит постепенное ретроградное заполнение толстой кишки, слепая кишка контрастируется в эпигастральной области. +
Определяется отчетливый симптом микроколона, а также в ряде случаев можно увидеть еще один, патогномоничный для этого заболевания симптом - наличие округлых плотных теней в проекции правой подвздошной области. Это плотные слизистые шарики в виде четок, заполняющие суженный отдел подвздошной и толстой кишки.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_6alhpr#paragraph_6alhpr[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Низкая кишечная непроходимость
Обоснование
На основании жалоб: на вздутие живота, отсутствие стула, застойное отделяемое по желудочному зонду +
На основании объективного осмотра: Состояние тяжелое. Не кормится. Застойное отделяемое темно-зеленого цвета через назогастральный зонд. Живот вздут, чувствительный при пальпации без четкой локализации. Перистальтика кишечника аускультативно снижена. Стула нет, из прямой кишки получена неокрашенная слизь. +
При рентгенологическом исследовании: множественные уровни жидкости, газонаполнение петель кишечника неравномерное. +
При ирригографии: Per rectum заполнены все отделы толстой кишки до иллеоцекального угла, ход и расположение ее обычные. Определяется симптом «микроколон».
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_6alhpr#paragraph_6alhpr[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
коррекции водно-электролитных нарушений
Обоснование
В желудок устанавливают зонд, эвакуируют содержимое. Одновременно приступают к коррекции водно-электролитных нарушений.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_lpnn1b#paragraph_lpnn1b[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_fnb3vq#paragraph_fnb3vq[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1
Обоснование
Новорожденным операцию необходимо выполнять как можно раньше, в первые сутки жизни, чтобы предупредить ишемию и перфорацию приводящего сегмента
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_fnb3vq#paragraph_fnb3vq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наложение межкишечного анастомоза
Обоснование
Все варианты, которые сегодня используют для лечения атрезии тонкой кишки, можно разделить на две части. Первый вариант — увеличение диаметра отводящей кишки, второй — уменьшение диаметра приводящей петли. Анастомозы «конец в конец», «конец в бок» с косым пересечением дистального сегмента отводящей петли относят к первой группе. Пликационный анастомоз de Lorimier-Harrison и метод тапирования расширенной части тонкой кишки, предложенный C. Tomas (1969), относят ко второй группе вмешательств.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_gssrvc#paragraph_gssrvc[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выполнение пликационного анастомоза
Обоснование
Все варианты, которые сегодня используют для лечения атрезии тонкой кишки, можно разделить на две части. Первый вариант — увеличение диаметра отводящей кишки, второй — уменьшение диаметра приводящей петли. Анастомозы «конец в конец», «конец в бок» с косым пересечением дистального сегмента отводящей петли относят к первой группе. Пликационный анастомоз de Lorimier-Harrison и метод тапирования расширенной части тонкой кишки, предложенный C. Tomas (1969), относят ко второй группе вмешательств. +
Пликационный анастомоз de Lorimier-Harrison — пликация противобрыжеечного края в просвет атрезированной кишки путем наложения непрерывного серо-серозного шва адсорбирующей нитью PDS II 6/0 или 7/0 с интервалом между стежками 2 мм в проксимальном направлении с постепенным уменьшением инвагинируемой части кишки на протяжении 10–15 см. Диаметр приводящего сегмента, таким образом, уменьшается в результате образования складки, направленной внутрь кишечного просвета. Вторым этапом накладывается прямой анастомоз между отводящим и приводящим сегментом с рассечением отводящего сегмента.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_gssrvc#paragraph_gssrvc[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_d0gfcl#paragraph_d0gfcl[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
В мировой литературе существуют многочисленные классификации атрезий ЖКТ, чаще всего основанные на локализации патологического процесса. Однако в основе современного подхода лежит анатомический вариант обструкции. Первоначальная классификация предложена L. Martin и J. Zerella (1976), затем +
{nbsp}J. Grossfeld (1979) дополнил ее новыми вариантами — аномалией типа яблочной кожуры и множественными атрезиями тонкой кишки. Таким образом, различают четыре типа порока.
I тип - характеризуется наличием внутрипросветной мембраны при сохранении непрерывности кишечной трубки, целостность брыжейки кишки сохранена. Мембрана при этом состоит из двух слоев слизистой оболочки и расположенного между ними подслизистого слоя. Мышечная и серозная оболочки остаются непрерывными.
II тип - имеются два слепых сегмента, соединенных между собой фиброзным тяжом. Проксимальный сегмент гипертрофирован на протяжении 10-20 см, отводящий сегмент гипоплазирован. Длина кишечника у этих детей обычно сохранена.
III тип - подразделяется на два вида.
IIIа тип - отличается от двух предыдущих форм наличием полного разобщения сегментов тонкой кишки и сопровождается V-образным дефектом брыжейки. Приводящий расширенный сегмент нередко некрозирован вследствие заворота.
IIIb тип - проявляется полным разобщением сегментов с большим дефектом брыжейки кишки и носит название синдрома яблочной кожуры, или рождественской елки, из-за своеобразной конфигурации укороченного отводящего сегмента кишки в виде спирали, огибающей единственный питающий сосуд . +
При этом дистальная гипоплазированная часть кишки кровоснабжается из левой ветви a. ileocolica.Обычно порок развития сопровождается значительным укорочением кишечника.
IV тип - множественные атрезии тонкой кишки представлены комбинацией различных вариантов атрезии.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_ei2tqh#paragraph_ei2tqh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
многоводие
Обоснование
Антенатально низкую кишечную непроходимость выявляют в конце второго триместра беременности. Основные признаки – неравномерное расширение кишечных петель и многоводие.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_p4t7vk#paragraph_p4t7vk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_2ud5gn#paragraph_2ud5gn[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1
Обоснование
I тип — характеризуется наличием внутрипросветной мембраны при сохранении непрерывности кишечной трубки, целостность брыжейки кишки сохранена. Мембрана при этом состоит из двух слоев слизистой оболочки и расположенного между ними подслизистого слоя. Мышечная и серозная оболочки остаются непрерывными. При наличии полной обструкции на уровне тонкой кишки отмечается нарушение отхождение мекония. Нормально сформированный меконий при полной кишечной непроходимости не отходит из-за раннего внутриутробного формирования илеуса и невозможности попадания желчи и амниотической жидкости в дистальные отделы кишечника. При стенозах меконий иногда отходит малыми порциями.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_dief2q#paragraph_dief2q[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1:5000
Обоснование
Атрезия тонкой кишки встречается в среднем в одном случае на 5000 родов
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_hj6jir#paragraph_hj6jir[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перед операцией
Обоснование
Перед операцией вводят витамин K и антибиотики широкого спектра действия.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_lpnn1b#paragraph_lpnn1b[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Низкая кишечная непроходимость
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
