Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело - кейс 682

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 64 лет.

Жалобы

на сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание

Анамнез заболевания

* Страдает артериальной гипертензией в течение 5 лет * перенесла ОНМК по ишемическому типу 2 года назад

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * пенсионерка * В течение последних 10 лет отмечает постепенное увеличение веса на 6 кг * 7 лет назад установлен диагноз артериальной гипертензии (повышение артериального давления до 175/105 мм рт ст). Получает периндоприл 8 мг, гипотиазид 12,5 мг, розувастатин 10 мг. На фоне терапии периндоприлом АД сохраняется на уровне 150/95 мм рт. ст., иногда поднимаясь до 160/100 мм рт.ст. * Перенесённые заболевания: холецистэктомия 10 лет назад, ОНМК по ишемическому типу 2 года назад * Беременности – 4, роды – 2. * Наследственность: у матери - артериальная гипертензия, ишемический инсульт в возрасте 58 лет, у отца – рак прямой кишки. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост 1,62 м, вес 71 кг, индекс массы тела 27,3 кг/м2, t тела 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 64 в минуту. АД 150/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Глюкоза крови

Показатель	Результат	Нормы
Глюкоза, ммоль/л	9,2	3,5-6,1

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

9,1%

Анализ мочи на суточную глюкозурию

Глюкоза, суточная экскреция – 5,1 ммоль/сут (норма < 2,8 ммоль/сут).

Коагулограмма

Показатель	Результат	Нормы
Агрегация тромбоцитов	67,0	25,0-70,0 %
МНО	1,00	0,85-1,15
Протромбиновое время (по Квику)	11,5	9,8-12,7 сек
Протромбиновый индекс	100,0	70,0-120,0%
Протромбиновый показатель	112,0	70,0-130,0 %
Тромбиновое время	19,6	14,0-21.0 сек
АЧТВ	27,5	26,4-37,5 сек
Фибриноген	2,10	1,8-3,5 г/л
Фибринолитическая активность	7	5-12 мин
Антитромбин III	110,5	79,4-112.0%
Протеин С	115,8	70,0-140,0%

СКФ

CKD-EPI – 48,3 мл/мин/1,73 кв.м

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

коагулограммаанализ мочи на суточную глюкозуриюсуточное мониторирование уровня глюкозыгликированный гемоглобин (HbA1c)клинический анализ кровиглюкоза крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гликированный гемоглобин (HbA1c)
глюкоза крови

Обоснование

Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_ena1qq[(1)]

Диагноз

На основании результатов клинико-лабораторных исследований данной пациентке можно поставить следующий диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Нарушение толерантности к глюкозеНарушение гликемии натощакСахарный диабет 2 типаСахарный диабет 1 типа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сахарный диабет 2 типа

Обоснование

Диагноз сахарного диабета установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 9.2 ммоль/л, HbA1c-8,9%). Данные анамнеза (постепенное развития заболевания), возраст пациентки (64 года), данные клинического осмотра (избыточная масса тела, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#rz21[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_ena1qq[(2)]

Диагноз

Пациентке выполнен расчёт СКФ: CKD-EPI – 48,3 мл/мин/1,73 кв.м Для уточнения стадии поражения почек необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

провести экскреторную урографию с урографиномпровести ангиографию почечных сосудов с магневистомоценить соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочипровести дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

оценить соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи

Обоснование

Для оценки стадии поражения почек необходимо определить отношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_ligm63[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_ntkod8[(1)]

Диагноз

Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи составил 450 мг/г. С учетом полученных данных обследования (CKD-EPI – 48,3 мл/мин/1,73 кв.м) у пациентки имеет место диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек

Отметьте все подходящие варианты.

С3б, А3С3а, А3С2, А2С4, А3

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

С3а, А3

Обоснование

У пациентки снижена скорость клубочковой фильтрации до 48,3 мл/мин/1,73 кв.м, что соответствует 3а стадии хронической болезни почек. Соотношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи составляет 450 мг/г, что соответствует категории А3 альбуминурии https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_skt5bl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_trqan6[(2)]

Диагноз

Пациентку можно отнести к группе +_________________________+ сердечно-сосудистого риска

Отметьте все подходящие варианты.

очень высокогосреднегонизкоговысокого

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

очень высокого

Обоснование

Наличие у пациентки перенесенного ОНМК (ассоциированное клиническое состояние) позволяет отнести пациентку в группу очень высокого риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(1)]

Лечение

Рекомендации по изменению образа жизни включают уменьшение массы тела и

Отметьте все подходящие варианты.

высокобелковую диету с ограничением легкоусваиваемых углеводов, исключением животных жиров, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ограничением животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)питание со снижением калорийности рациона до 900 ккал в сутки, ограничением животного белка (не более 1,0 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)питание с исключением углеводов и большим количеством животного и растительного белка (20% от суточного рациона), физические нагрузки (не менее 100 минут в неделю)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ограничением животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Обоснование

Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Для пациентов со стадией хронической болезни почек 1-3 и третьей категорией альбуминурии показано ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки). Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_r4vg00[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_mqoi4u[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_bg6u23[(3)]

Лечение

Целевым уровнем гликемического контроля для данной пациентки является HbA1c < _____ %

Отметьте все подходящие варианты.

8,06,57,57,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пожилой возраст пациентки, наличие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<8,0% https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_itgvv8[(1)]

Лечение

В качестве сахароснижающей терапии надо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

вилдаглиптин и метформинглибенкламид и инсулин лизпроактрапид и пиоглитазонметформин и глибенкламид

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

вилдаглиптин и метформин

Обоснование

В этой клинической ситуации (исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1,1%) начинать лечение нужно с двухкомпонентной терапии, назначая препараты с низким риском гипогликемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#rz614[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#rz616[(2)]

Лечение

У пациентки уровень холестерина ЛНП - 2,2 ммоль/л. Учитывая отсутствие достижения целевых значений холестерина, показано

Отметьте все подходящие варианты.

добавление к лечению фенофибратаувеличение дозы розувастатинадобавление к лечению колестираминаназначение сеанса плазмафереза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

увеличение дозы розувастатина

Обоснование

У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,4 ммоль/л. Для достижения целевых значений ХС и его фракций показано увеличение дозы розувастатина https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_mv3ceg[(1)]

Лечение

Целевым для пациентки является АД < \______ мм рт.ст.

Отметьте все подходящие варианты.

130/80140/90150/85150/90

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

130/80

Обоснование

Для пациентов в возрасте 18 – 65 лет Сис АД ≥ 120 и < 130 и ДАД ≥ 70 и < 80 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_6fpd48[(1)]

Вариатив

Учитывая недостаточный гипотензивный эффект периндоприла, гипотиазида, целесообразно усилить гипотензивную терапию комбинацией с

Отметьте все подходящие варианты.

блокатором ренин-ангиотензин-альдостероновой системыантагонистом кальцияблокатором дофаминовых рецепторовпетлевым диуретиком

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антагонистом кальция

Обоснование

Поскольку добиться контроля АД при СД бывает довольно трудно, именно комбинированная терапия чаще всего бывает целесообразной при лечении больных АГ с СД.В качестве комбинированной терапии к блокаторам РАС, тиазидным диуретикам целесообразно добавлять АК, агонисты имидазолиновых рецепторов, ББ (бисопролол, небиволол или карведилол). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_37cp82[(1)]

Вариатив

При использовании в схемах лечения гипотиазида необходимо помнить, что у пациентов с 3b стадией ХБП прием этого препарата

Отметьте все подходящие варианты.

становится малоэффективнымусиливает активность карбоангидразыстановится токсичнымусиливает гипогликемию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

становится малоэффективным

Обоснование

Важно учитывать, что тиазидные диуретики, широко используемые в составе фиксированных комбинаций, становятся малоэффективны, начиная с 3б стадии ХБП, и связаны с высоким риском гиперурикемии. Для поздних стадий ХБП предпочтительно использование петлевых диуретиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Pochki_rkj_8_14/#сердечно_сосудистый_риск_и_хроническая_болезнь_почек_стратегии_кардио_нефропротекции[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: СТРАТЕГИИ КАРДИО-НЕФРОПРОТЕКЦИИ, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Pochki_rkj_8_14/#paragraph_30vsb[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз