Город не найден. Проверьте написание.
Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Больной 64 лет обратился к врачу общей практики.
На припухание, боль и ограничение движений в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над этими суставами.
8 лет тому назад на фоне относительного благополучия пациент впервые в жизни отметил появление покраснения, отёчности и интенсивных болей в первом пальце правой стопы. В последующем артрит неоднократно рецидивировал, позже стали возникать подобные приступы с вовлечением мелких суставов правой стопы. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Неоднократно пациент замечал безболезненное отхождение с мочой конкрементов желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.
* Рос и развивался нормально. * Работает бухгалтером. * Перенесенные заболевания и операции: отрицает. * Наследственность: не отягощена. * Аллергологический анамнез: не отягощен. * Вредные привычки: курит, употребление алкоголя - по 0,3-0,5 мл пива 4-5 раз в неделю, 1-2 раза в неделю употребление крепких алкогольных напитков в количестве, не превышающем 200 мл.
Телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,2 - 0,3 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Правый голеностопный сустав припухший, болезненный при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато- багрового цвета, горячая. АД - 170/105 мм рт. ст. ЧСС - 84 удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Мочевая кислота=647 мкмоль/л (Референсные значения: 202,30-416,50)
Щелочная фосфатаза=243 ед/л (Референсные значения: 70-360)
Рентгенография 1- го плюснефалангового сустава правой стопы: На снимке отчетливо виден "симптом пробойника" - округлые пустоты в дистальной трети I плюсневой кости справа. Суставные поверхности плюсне-фалангового сустава уплотнены и склерозированы, сужение суставных щелей. + Определяется деструкция костной ткани в области 1 плюсне-фалангового сустава, краевые эрозии, а также выраженный отек и уплотнение мягких тканей в области 1 плюснефалангового сустава. __
План обследования
Правильный ответ:
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру определять сывороточный уровень мочевой кислоты [2, 3, 21]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_nannd[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
Не рекомендуется проведение рентгенологического исследования суставов на ранних этапах болезни. Проведение рентгенологического исследования помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но не информативно в ранней диагностике подагры [36, 37]. + Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) + Комментарии. При остром подагрическом артрите рентгенологические изменения, как правило, определяются спустя 7-10 лет от дебюта заболевания, не всегда выявляются даже у пациентов с хроническим артритом и относятся к поздним проявлениям болезни. Выполнение рентгенографии вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами, другими заболеваниями костно-мышечной системы и т.д. Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, поэтому рентгенологическое исследование используется и для определения тяжести тофусного поражения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_q3k81[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
Таблица 1. Критерии подагры (ACR/EULAR, 2015) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#tab1[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
В развитии подагры выделяют 4 стадии: * бессимптомтомная гиперурикемия с отсутствием депозитов моноурата натрия * бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствия приступов артрита и тофусов) * депозиты моноурата натрия с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент) * хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов, функциональными нарушениями). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_b0ct2[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
Рекомендуется проводить компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию только при подозрении на атипичное расположение тофусов. Их наличие может быть установлено при помощи компьютерной томографии: наличие мягкотканных депозитов промежуточной плотности, внутрикостных эрозий (тофусов) и магнитно-резонансной томографии: наличие мягкотканых депозитов на Т1 или Т2 последовательных изображениях [36, 38, 39]. + Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) + Комментарии. При атипичной локализации тофусов (различные отделы позвоночника, таз) возможность их обнаружения с помощью магнитно-резонансной томографии, а также возможность контроля за эффективностью терапии доказана в нескольких крупных исследованиях. Однако, их изображение при проведении магнитно-резонансной томографии по своей характеристике вариабельно, что осложняет трактовку результатов и уменьшает ценность метода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_aa0j0[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике целесообразно применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол, возраст пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости наиболее точного определения СКФ предпочтительно использовать в условиях стационара. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#paragraph_0tj3n[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
Рекомендуется всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита назначать нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин, или глюкокортикоиды. Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий. Лечение, особенно колхицином, необходимо начинать как можно раньше от начала приступа артрита. Каждый пациент должен быть обучен самостоятельному применению указанных препаратов при развитии первых признаков острого приступа артрита [49-57]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_9t074[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
Рекомендуется всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита назначать нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин, или глюкокортикоиды. Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий. Лечение, особенно колхицином, необходимо начинать как можно раньше от начала приступа артрита. Каждый пациент должен быть обучен самостоятельному применению указанных препаратов при развитии первых признаков острого приступа артрита [49-57]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_9t074[(1)] Не рекомендуется использовать высокие дозы колхицина, так как это почти всегда вызывает нежелательные реакции. Рекомендуется начинать с низких доз с последующим их титрованием по схеме: 1,5 мг в первый день (1 мг и через час ещё 0,5 мг и 1 мг со следующего дня), что может быть достаточно у большинства пациентов [33,42,45, 54]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_nfcua[(2)]
Лечение
Правильный ответ:
Рекомендуется пациентам с нормальной функцией почек в качестве препарата первой линии терапии назначение аллопуринола [33, 42]. + Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств Ib) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_ss2es[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
* Рекомендуется для достижения нормоурикемии и поддержания уровня мочевой кислоты ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л) [58-61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb) * Рекомендуется у больных с тяжелой тофусной подагрой поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты <300 мкмоль/л [60,61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb) * Не рекомендуется длительное (в течении нескольких лет) поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты ниже 180 мкмоль/л [62-67]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_t8etd[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в области суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_q8ie2[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
Рекомендуется у всех пациентов с подагрой ограничить использование диуретиков, за исключением наличия жизненных показаний к их приему. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотензивные препараты [76]. + Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Подагра» 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_9fnem[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.