Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной И., 60 лет, доставлен бригадой СМП в кардиологическое отделение многопрофильного стационара
Жалобы
* на одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, в т.ч. приступы пароксизмальной ночной одышки
* слабость, повышенную утомляемость,
* массивные отеки нижних конечностей с мацерацией кожных покровов и лимфореей, отек мошонки, передней брюшной стенки
* увеличение размеров живота, дискомфорт в правом подреберье,
* учащенное сердцебиение,
* уменьшение количества выделяемой мочи
Анамнез заболевания
Около 18 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным АД 170/110 мм рт.ст. Чувствует себя удовлетворительно при АД 130/80 мм рт.ст. Два года назад впервые возник приступ интенсивных загрудинных болей, продолжавшихся более 6 ч. и сопровождавшихся нарастающей одышкой. Пациент, находившийся в это время за городом, не мог обратиться за медицинской помощью, самостоятельно принимал нитроглицерин, несколько уменьшавший интенсивность болевого синдрома, но полностью его не купировавший. Лишь на 2-е сутки заболевания был доставлен в стационар, где был диагностирован острый передне-распространенный инфаркт миокарда, получал консервативное лечение. Постинфарктный период осложнился формированием постинфарктной аневризмы со снижением ФВ ЛЖ до 25%. После выписки наблюдался кардиологом, назначенные в стационаре препараты (периндоприл 5 мг, бисопролол 10 мг/сут., верошпирон 25 мг/сут., торасемид 5 мг, аторвастатин 20 мг/сут., аспирин 75 мг) принимал регулярно, несмотря на это периодически возникали эпизоды усиления одышки и нарастания отечного синдрома, требовавшие повторных госпитализаций и усиления диуретической терапии за счет внутривенного введения препаратов. Последняя госпитализация 2 месяца назад. Первое время после выписки чувствовал себя удовлетворительно, однако в течение последнего месяца стала постепенно нарастать одышка, снизилась толерантность к нагрузкам, увеличились явления отечно-асцитического синдрома. Причиной вызова бригады СМП стал продолжительный приступ инспираторной одышки, возникший в ночное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, в юности занимался спортом, к.м.с. по футболу.
* Работал тренером в спортивной школе. После инфаркта - на пенсии по инвалидности II гр.
* Вредные привычки: отрицает
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез: точно неизвестен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 176 см, вес 80 кг, ИМТ= 25,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, влажные. Симметричные массивные отеки стоп, голеней, задней поверхности бедер, передней брюшной стенки (феномен апельсиновой корки), поясницы. На коже передней поверхности нижней и средней третей голеней мацерации и лимфорея. T тела 36,60С. Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. ЧДД 26 в минуту, Sat 88%. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется коробочный звук, в нижних отделах обоих легких притупление перкуторного звука, справа ниже уровня VIII ребра – тупой звук. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах на фоне ослабленного дыхания – влажные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации области сердца определяется сердечный толчок, определяется парадоксальное систолическое выбухание в области верхушки левого желудочка. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны глухие, выслушивается систолический шум на верхушке и протодиастолический ритм галопа. ЧСС - 105 ударов в минуту. АД - 150/90 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах за счет асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14x12x10 см, ее плотноватый край пальпируется на 5 см ниже края реберной дуги. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 105 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 39 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 8,0 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,1 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 170 |
| Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 | 332 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 30 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 3 |
| Гранулоциты | 42,00 - 80,00 | 5 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 54 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 26 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Белок общий | 66 | 63-87 г/л |
| Креатинин +
СКФ по CKD-EPI | 119,6 +
56,5 мл/мин/1,73 м^2^ | 44-115 мкмоль/л |
| Мочевина | 7,7 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 440 | 120-430 мкмоль/л. |
| Холестерин общий | 6,6 | 3,3-5, 8 ммоль/л |
| Глюкоза | 7,3 | 3,5-6,2 ммоль/л |
| Билирубин общий | 22,4 | 8,49-20,58 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 6,0 | 2,2-5,1 мкмоль/л |
| Триглицериды | 2,3 | менее 1,7 ммоль/л |
| АСТ | 45 | до 42 Ед/л |
| АЛТ | 50 | до 38 Ед/л |
| КФК | 120 | до 180 Ед/л |
| Калий | 4,4 | 3,35-5,35 ммоль/л |
| Натрий | 145 | 130-155 ммоль/л |
| Железо | 7,7 | 9,0-31 мкмоль/л |
| Ферритин | 36 | 12-128 мкг/л |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат |
|---|
| Характер | Слизистая |
| Цвет | Прозрачная |
| Эозинофилы | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Отсутствуют |
| Лейкоциты | Единичные в препарате |
| Атипичные клетки | Не обнаружены |
| Микобактерии туберкулеза | Не обнаружены |
Определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| С-реактивный протеин | 1,9 | До 5 мг/л |
| РФ | 11 | 0-14 МЕд/л |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Синусовая тахикардия 106 в мин. Нормальное положение ЭОС. Комплексы типа QS в V1-V5, в этих же отведениях отмечается элевация сегмента ST 2-3 мм.
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Стенки аорты, фиброзное кольцо умеренно уплотнены. Полость левого желудочка шаровидная, деформирована за счет аневризматического расширения, в полости которого визуализируются тромботические массы. Дилатация полостей сердца. Незначительная эксцентрическая гипертрофия стенок ЛЖ. Умеренная митральная регургитация 2-3 ст. Умеренная трикуспидальная регургитация 2 ст. Признаки легочной гипертензии, систолическое давление в легочной артерии 35 мм рт.ст. Сократительная функция миокарда значительно снижена. ФВ ЛЖ 22%. Дискинез передне-переднеперегородочных сегментов ЛЖ. В полости перикарда умеренное количество жидкости (до 300 мл).
