Кардиология - кейс 4

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• натрийуретические пептиды

Обоснование

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в покое
• Эхо-КГ

Обоснование

Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]

Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Правильный ответ:

• ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск ССО очень высокий. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. ХСНунФВ ЛЖ 46%, IIФК NYHA

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ). Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 160/90 мм рт. ст. – критерий АГ 2 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН. Наличие клинических данных за застойные явления по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей) и увеличение печени, а также высокие значения натрийуретических пептидов позволяют диагностировать ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (41-49%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_3basrs[(1)] Диагноз СД 2 типа установлен на основании анамнестических сведениях о гипергликемии до 9 мМоль/л, целевой уровень гликированного гемоглобина у пожилого, функционально независимого пациента с тяжелой сердечно-сосудистой патологией не должен превышать 8% https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#ch_2_1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_p4e5i1[(2)]

Правильный ответ:

• НbА1с = 7,6%

Обоснование

К общим принципам начала и интенсификации сахароснижающей терапии относят мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с, который осуществляется каждые 3 мес. для оценки темпов снижения НbА1с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_8h7m4m[(1)]

Правильный ответ:

• бигуаниды (метформин)

Обоснование

Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии у большинства пациентов с СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_b4em6v[(1)] Механизм действия бигуанидов (метформин) • Снижение продукции глюкозы печенью • Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_h7c226[(2)]

Правильный ответ:

• глифлозинов

Обоснование

У пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_kfvbir[(1)] У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина**/эмпаглифлозина** с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_mk9r9t[(2)]

Правильный ответ:

• валсартан+сакубитрил

Обоснование

У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила** с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_bcbsu2[(1)]

Правильный ответ:

• замене метопролола на карведилол или небиволол

Обоснование

Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_hpul3h[(1)]

Правильный ответ:

• бесконтрольный прием верапамила

Обоснование

Большинство блокаторов «медленных» кальциевых каналов (син. антагонисты кальция, блокаторы кальциевых каналов) (дилтиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуются к применению при ХСН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у пациентов с ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_fo91bf[(1)]

Правильный ответ:

• положительным

Обоснование

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP – терапия и BiPAP- терапия) должна быть рассмотрена у пациентов с респираторным дисстресом (ЧДД >25 в минуту, SpO2 <90%), ее следует начать как можно раньше с целью уменьшения выраженности респираторного дисстресса и снижения потребности в интубации (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_h1ok0d[(1)]

Правильный ответ:

• петлевых диуретиков

Обоснование

Пациентам с ОДСН и признаками накопления жидкости (перегрузки жидкостью), не имеющих выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии, для улучшения клинического состояния рекомендуется скорейшее внутривенное введение петлевых диуретиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_sb6npj[(1)]

Правильный ответ:

• нитроглицерина

Обоснование

У пациентов с ОДСН с САД >110 мм рт.ст, не имеющих признаков гипоперфузии, для облегчения симптомов (прежде всего одышки) и уменьшения застоя в легких может быть рекомендовано внутривенное введение периферических вазодилататоров. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_2r00dm[(1)] Следует осуществлять внутривенную инфузию периферических вазодилататоров; в отдельных случаях (в частности, у пациентов с отеком легких на фоне очень высокого АД) возможно использование внутривенных болюсов нитроглицерина по 1-2 мг. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_vao3v6[(2)]