Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 33 года, воспитатель детского сада, обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
• кратковременные коликообразные боли в правом подреберье после приема пищи и при эмоциональных перегрузках,
• изредка утреннее ощущение тошноты,
• появление горечи после употребления жирной или жареной пищи,
• периодические эпизоды жидкого стула с примесью желчи.
Анамнез заболевания
8 лет назад во время беременности появились изжога, боли в правом подреберье после приема пищи. При УЗИ органов брюшной полости была обнаружена аномалия формы желчного пузыря с перегибом в теле, рекомендовано дробное питание с ограничением жиров и прием дротаверина. Следовала этой рекомендации и поддерживала удовлетворительное самочувствие. В последующем боли в правом подреберье возникали при пищевых погрешностях и эмоциональных нагрузках, купировались мезимом форте и дротаверином. Последнее УЗИ органов брюшной полости выполнялось полгода назад по программе диспансеризации.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания: простудные, нижнедолевая пневмония 3 года назад, поверхностный гастрит.
• Наследственность: у отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Роды – 1, в течение 6 лет получает гормональные контрацептивы (Ярина, Джесс).
• Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда по типу крапивницы.
• Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 166 см, масса тела – 73 кг, индекс массы тела – 26,5 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с небольшим светлым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье, в остальных отделах − безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатели крови | Обнаруженные значения | Пределы нормальных колебаний у женщин |
|---|
| Эритроциты, 10^12^/л | 4,2 | 3,7-4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 129 | 115-145 |
| Цветовой показатель | 0,89 | 0,82-1,05 |
| СОЭ, мм/ч | 9 | 2,0-15,0 |
| Тромбоциты, 10^9^/л | 246 | 180-320 |
| Лейкоциты, 10^9^/л | 6,6 | 4,0-8,8 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 3 | 1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные,% | 61 | 45,0-70,0 |
| Эозинофилы, % | 1 | 0-5 |
| Базофилы, % | 0 | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 28 | 18,0-40,0 |
| Моноциты, % | 7 | 2-9 |
Биохимический анализ крови
| Показатель крови | Обнаруженное значение | Норматив |
|---|
| Билирубин общий, мкмоль/л | 12,6 | 3,0 - 21,0 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 1,7 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ, Ед/л | 32,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ, Ед/л | 25,0 | 15,0 - 37,0 |
Антитела класса IgM к антигенам лямблий
Антитела класса IgM к антигенам лямблий не обнаружены
Копрологическое исследование
| Показатель | Обнаруженное значение | Норматив |
|---|
| Консистенция | Плотная | Плотная |
| Форма | Оформленный | Оформленный |
| Цвет | Коричневый | Коричневый |
| Запах | Каловый | Нерезкий каловый |
| Слизь | + | Отсутствует |
| Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Реакция на стеркобилин | Положительная | Положительная |
| Реакция на билирубин | Отрицательная | Отрицательная |
| Мышечные волокна | Единичные в препарате | Единичные в препарате |
| Соединительная ткань | Отсутствует | Отсутствует |
| Жир нейтральный | Отсутствует | Отсутствует |
| Жирные кислоты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Растительная клетчатка переваренная | + | Единичные в препарате |
| Зерна крахмала | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Йодофильная флора | Единичные в препарате | Единичные в препарате |
| Лейкоциты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Эритроциты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Яйца гельминтов | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | + | Отсутствуют |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рису-нок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). +
Желчный пузырь расположен типично, размеры пузыря:70×35 мм - в пределах нормы, имеет перегиб в области тела. Стенки его толщиной 2 мм, не уплотнены, содержимое гомогенное. Общий желчный проток не расширен, проходим, визуализируется на протяжении 2 см, диаметр его 4 мм. +
Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен. +
Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.
*Заключение*: аномалия формы желчного пузыря.
Эзофагогастродуоденоскопия
Протокол ЭГДС. +
Пищевод свободно проходим, в просвете следы желчи, слизистая без особенностей, стенки эластичны, кардия смыкается неплотно. В просвете желудка неизмененная желчь. Складки желудка хорошо расправляются воздухом, невысокие, гиперемированы по верхушкам. Слизистая без дефектов и новообразований, в антральном отделе с единичными участками атрофии. Угол желудка острый. Привратник проходим, приоткрыт. Дуоденогастральный рефлюкс. В просвете двенадцатиперстной кишки мутная желчь, явления катарального воспаления. Язвенных дефектов не выявлено. Большой дуоденальный сосочек без особенностей.
*Заключение*: Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Смешанный гастрит. Катаральный дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки дисфункции желчевыводящих путей
