Гериатрия - кейс 36

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной В. 72 лет поступил в ревматологическое отделение.

Жалобы

на * ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном и левом коленном суставах, усиливающиеся к утру (в момент пробуждения) и при движениях, * ограничение объема движений в вышеперечисленных суставах, отечность голеней и стоп, * эпизодическое повышение АД до 160/110 мм рт.ст., * ноющие боли в поясничной области справа.

Анамнез заболевания

* Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые появились сильнейшие жгучие, пульсирующие боли в области плюснефалангового сустава I пальца левой стопы ночью. Боли в суставе сопровождались появлением его припухлости, кожа над ним была красная, горячая, отмечалось повышение температуры тела до 38,2°С. Болевой синдром купировался приемом больших доз анальгетиков. К врачам больной обращаться не стал. Боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы купировались полностью, через несколько дней спустя исчезла и припухлость сустава. * Второй приступ болезни последовал примерно через 1 год, с вовлечением в процесс правого голеностопного сустава, отмечался субфебрилитет, недомогание, потеря аппетита, гиперсаливация и жажда. Обратился к врачу, при обследовании выявлены: СОЭ 52 мм/час, гиперфибриногенемия (6,88 г/л), гиперурикемия (мочевая кислота в крови 546 мкмоль/л), на рентгенограмме правого голеностопного сустава изменения не обнаружены. Назначен индометацин в дозе 150 мг/сут. * В дальнейшем пациент отметил увеличение частоты обострений болезни до 3-4 раз в год. * В последние 3 года отмечаются эпизоды повышения АД, появились боли в поясничной области, в связи с чем произведено УЗИ почек, которое впервые выявило камень в нижнем полюсе правой почки размером 13 мм (предшествующие заболевания почек в анамнезе отрицает) * Настоящее ухудшение за месяц до госпитализации, когда усилились боли в голеностопных, коленных суставах, суставах стоп, появилась слабость, периодически повышается температура тела до 37,3°С.

Анамнез жизни

* Острые сердечно-сосудистые состояния (инфаркт миокарда, ОНМК), сахарный диабет в анамнезе отрицает * Лекарственных препаратов регулярно последние 3 года не принимает * Не курит * Известно, что злоупотребляет алкоголем (до 300-500 мл крепких спиртных напитков 2-3 раза в неделю)

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное * Больной повышенного питания. Рост 169 см, вес 98 кг. ИМТ 34,3 кг/м2. Окружность талии 102 см. Периферических отеков нет. * Деформация голеностопных суставов, более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами не изменена, без локальной гипертермии. Активные и пассивные движения в суставах ограничены из-за болей. * На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре. * В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. * Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 64 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. * Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. * Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень 13×11×10 см по Курлову, ее плотноватый край пальпируется на 3 см под краем правой реберной дуги.

Результаты лабораторного метода обследования

Биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты

Биохимический анализ крови: глюкоза 5,2 ммоль/л, холестерин 6,1 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 9,9 ммоль/л, мочевая кислота 450 мкмоль/л, общий белок 65 г/л, АЛТ 58 Ед/л, АСТ 63 Eд/л.

Общий анализ крови

Гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, лейкоциты 9,0х109/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные лейкоциты 73%, лимфоциты 19%, моноциты 2%, эозинофилы 3%, тромбоциты 266х109/л, СОЭ 16 мм/час.

Результаты обследования

Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости либо биоптата тофуса

Выявление в содержимом тофуса игольчатых кристаллов с эффектом отрицательного двойного лучепреломления.