Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной О. 58 лет обратился в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
На припухание и боли в пястно-фаланговых суставах II и III пальцев и проксимального межфалангового сустава IV пальца правой руки, а также в проксимальных межфаланговых суставах III и IV пальцев левой руки; боли в лучезапястных суставах обеих рук; ощущение слабости и утреннюю скованность (до 12 часов дня) в пальцах рук; общую слабость, снижение веса.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 1,5 лет, когда впервые появилось болезненное припухание пястно-фалангового сустава правой руки, в связи с чем самостоятельно лечился нестероидными противовоспалительными мазями, эпизодически принимал «Найз» в таблетках, с некоторым улучшением. Через 4 месяца пациент отметил подобные изменения в проксимальном межфаланговом суставе IV пальца левой руки, однако за медицинской помощью обращаться не стал и продолжил самолечение. Существенное ухудшение состояния полгода тому назад, когда больного стало беспокоить ощущение утренней скованности в кистях рук, а в течение последнего месяца присоединились все остальные симптомы заболевания. Похудел в общей сложности за последние 1-1,5 года на 5 кг.
Анамнез жизни
Работает мастером на заводе. Рос и развивался нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию в возрасте 30 лет и редкие ОРВИ (1 раз в год). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются, ЧСС – 68 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги.
*Локальный статус*: При осмотре выявлена небольшая ульнарная девиация кистей, покраснение, припухание и умеренная болезненность при пальпации в области изменённых суставов пальцев рук, припухание и болезненность при движении в лучезапястных и в правом локтевом суставах. В области правого локтевого сустава на разгибательной поверхности имеется округлое безболезненное плотноэластичное образование диаметром около 1,0 см. Хват кистей правой 68%, левой – 56%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 70 мм.
[cols="^,^,^",options="header"]
|====
3+^a| ИММУНОГЛОБУЛИНЫ (Ig) КЛАССОВ А, М, G
^a| *Показатель* a| *Результат* a| *Референсные значения*
a| IgA a| 3,8 a| 0,7-4 г/л
a| IgG a| 12 a| 7-16 г/л
a| IgM a| 3,2 a| 0,4-2,3 г/л
|====
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
ревматоидный фактор
С-реактивный белок
Обоснование
Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_a7btfb[(1)]
Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6[(1)]
Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_a7btfb[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Ревматоидный артрит
Обоснование
Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACR|EULAR)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_5jei05[(1)]
При поставке диагноза РА необходимо учитывать три основных фактора:
Выявить у пациента хотя бы один припухший сустав при клиническом обследовании.
Исключить другие заболевания, которые могут проявляться воспалением суставов.
Набрать не менее 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, характеризующих поражение суставов и лабораторные нарушения, характерные для РА.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_t697e3[(2)]
У пациента в патологический процесс вовлечено более 10 суставов 5 баллов), значение РФ более чем в 3 раза превышает верхнее референсное значение (3 балла), выявлено повышение СОЭ и СРБ (1 балл), длительность заболевания составляет более 6 недель (1 балл).
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
серопозитивный
Обоснование
Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_53ce1r[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развёрнутую
Обоснование
Клиническая стадия:
* Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
* Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
* Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
* Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_46v1kl[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
DAS-28
Обоснование
Активность болезни:
* 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6)
* 1 = низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2)
* 2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1)
* 3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Оценка активности воспаления при РА (см. (см. Приложение Г2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_tn8d52[(1)]
Приложение Г2.1 Индекс DAS-28
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_n82t0h[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гепатита С
Обоснование
Перед назначением противоревматических препаратов у всех пациентов с РА, наряду с оценкой активности воспалительного процесса и характера ВП, важно выявлять потенциальные факторы риска НЛР или осложнений фармакотерапии [23, 24]. К ним относятся маркеры (или факторы риска) хронических инфекций (туберкулез, инфекции вирусом гепатита В и С, вирус иммунодефицита человека - ВИЧ и др.); сердечно-сосудистых заболеваний; нарушение функции почек, прием алкоголя, статус вакцинации, планирование беременности; вираж туберкулиновой пробы Манту.
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме:
* общий (клинический) анализ крови;
* общий (клинический) анализ мочи;
* анализ крови биохимический общетерапевтический;
* определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови;
* определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови;
* определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
* определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.
Мониторинг безопасности на фоне лечения (см. приложение Г5).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_3ir69m[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ремиссии
Обоснование
При лечении всех пациентов с РА рекомендуется достигать ремиссии или низкой активности (альтернативная цель) заболевания (приложение Г2).
Комментарии: у пациентов, находящихся в ремиссии (или имеющих низкую активность), функциональный статус, трудоспособность и прогноз заболевания (снижение риска преждевременной летальности) лучше, чем у пациентов, у которых сохраняется умеренная или высокая активность заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_0cpvqa[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метотрексату
Обоснование
сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) рекомендуется назначать всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента постановки диагноза.
Метотрексат рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии (приложение Г6 и Г7).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_1a05b3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Снижение активности РА на фоне лечения в течение первых 3-х месяцев, ассоциируется с развитием ремиссии, через 12-24 месяца.
Лечение РА рекомендуется основывать на стратегии "Лечения до достижения цели" ("Treat to target"): активное назначение противовоспалительной терапии, включающей сБПВП, ГИБП, тсБПВП, НПВП, ГК, контроль над состоянием пациента с момента постановки диагноза частый (каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов), изменение схемы лечения при отсутствии приемлемого эффекта терапии (приложение Г4, Г5).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_o6d4u7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Фелти
Обоснование
Клиническая классификация ревматоидного артрита:
* Основной диагноз:
** Ревматоидный артрит серопозитивный
** Ревматоидный артрит серонегативный
** Особые клинические формы ревматоидного артрита:
** Синдром Фелти
** Болезнь Стилла взрослых
** Ревматоидный артрит вероятный
Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_dmn6gd[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Шегрена
Обоснование
Внесуставные (системные) проявления:
* ревматоидные узелки
* кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит)
* васкулиты других органов
* нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
* плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
* миокардит
* синдром Шегрена
* поражение глаз (склерит, эписклерит)
* интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ)
* генерализованная миопатия
* поражение системы крови (анемия, нейтропения)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_80j6aa[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
остеонекроз
Обоснование
Осложнения:
* вторичный амилоидоз
* вторичный остеоартроз
* системный остеопороз
* атеросклеротическое поражение сосудов
* остеонекроз
* туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
* подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_ms82cc[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Ревматоидный артрит
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
