Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 60 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
На общую слабость, повышение температуры до 37,70С, плохой аппетит, плохой сон ночью и сонливость днем, депрессию, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, свистящее дыхание по ночам и при ходьбе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 15 лет, когда стал беспокоить кашель с мокротой по утрам, что связывал с курением. Около 5 лет назад стала беспокоить одышка и свистящее дыхание при нагрузке, периодически по ночам. Наблюдался и периодически лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции вентолина. Обострения бронхита 2 раза в год, весной и осенью на фоне ОРВИ. В течение трех лет ежегодно лечится по поводу обострения заболевания стационарно в связи с усилением одышки. После выписки рекомендованную терапию не принимает. Ухудшение самочувствия в течение 5 дней, когда после перенесенной ОРВИ увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, стала нарастать одышка, по вечерам субфебрильная температура. В связи с усилением одышки до степени удушья сегодня ночью вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила пациента в стационар.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии не служил, т.к. отбывал наказание в местах заключения за кражу. +
Работал грузчиком, дворником, в настоящее время – инвалид 2 группы (по ИБС). +
Алкоголь употребляет умеренно. Курил по 1-2 пачки сигарет в день в течение 45 лет. В течение 2-х лет не курит. +
Аллергический анамнез не отягощен. +
Наследственность не знает, вырос в детском доме. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Туберкулезом болел в местах заключения. В настоящее время на диспансерном учете у фтизиатра не состоит. Профилактический флюорографический осмотр проходит ежегодно, последний раз – год назад во время госпитализации в стационар – без очаговых и инфильтративных теней. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, 2 года назад перенес инфаркт миокарда, постоянно принимает кардиомагнил, престариум, бисопролол.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 82 кг, рост 172 см. Температура 36,8°С. Положение ортопноэ. Кожные покровы обычной окраски, небольшой акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 106 в мин., АД 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову 10-9-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (степень выраженности одышки), по CAT тесту 27 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
Результат
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
120,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
38
Лейкоциты, 10^9^/л
4,00 - 9,00
11
Эритроциты, 10^12^/л
4,00 - 5,70
4,1
Тромбоциты, 10^9^/л
150,0 - 320,0
300,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
30,7
Ср.конц.гемоглобина, г/л
330 - 360
310
Эозинофилы,%
1- 5
7,0
Нейтрофилы палочкоядерные, %
1 - 6
6
Нейтрофилы сегментоядерные%
47 - 72
78
Лимфоциты, %
19 - 37
9
Моноциты, %
2 - 10
0
Базофилы,%
0 - 1
0
СОЭ , мм/ч
2 - 15
27
Общий анализ мокроты
Наименование (ед.изм.)
Результат
количество
скудная
цвет
желтый
консистенция
вязкая
характер
слизисто-гнойный
примеси
отсутствуют
лейкоциты
25 – 30 в поле зрения
эритроциты
не обнаружены
эозинофилы
2 –3 в поле зрения
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
ед. в поле зрения
альвеолярный эпителий
не обнаружен
эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
кокковая флора {plus}{plus}{plus}
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Бактериоскопия мокроты
Выявлено в мазке большое количество грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. Pneumoniae)
Определение прокальцитонина
0,1 нг/мл (0 - 0,05 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление легочного рисунка за счет пневмосклероза, эмфизема. Куполы диафрагмы уплощены.
Пульсоксиметрия
SpO2 90%
Спирометрия
ЖЕЛ – 63,7% должного., ОФВ1 – 52%, ОФВ1/ЖЕЛ – 66,0%,
*Заключение:* Нарушение ФВД по смешанному типу: умеренное снижение ЖЕЛ, значительное снижение вентиляционной способности и проходимости мелких бронхов.
Результаты обследования
Эхокардиография
Аорта: корень Ао -35 (37)мм. Восходящий отдел 34 (37) мм +
Полость левого предсердия: 38 (40)мм +
Полость левого желудочка: КДР 49(55)мм, КСР 33(35)мм +
Зоны гипокинезии в области межжелудочковой перегородки, верхушки сердца +
ТМЖП 10 (7-11)мм, ТЗСЛЖ 9 (9-11)мм +
Аортальный клапан: створки не изменены, амплитуда раскрытия 18 (15-19)мм +
Митральный клапан: створки не изменены +
Трикуспидальный клапан: створки не изменены +
Правый желудочек: 27 (28) мм. Правое предсердие 34х 43мм +
НПВ -15 мм ( не расширена), коллабирует на вдохе более 50% +
Толщина стенки ПЖ 6 мм +
СДЛА (по ТР) 34 мм рт. ст. +
Конечный диастолический объем 112 (120) мл +
Конечный систолический объем 44 (45) мл +
Ударный объем 87 (80-100) мл +
Фракция выброса 44% +
*Заключение*: Полости сердца не расширены. Умеренно снижена глобальная сократимость миокарда (ФВ 44%). Нарушение локальной сократимости: гипокинезия средних и верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия 1 ст. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.
Результаты обследования
Тропониновый тест
Тест на тропонины отрицательный
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развернутый общий анализ крови
общий анализ мокроты
бактериоскопию мокроты
Обоснование
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#Критерии_оценки_качества_медицинской_помощи[(1)]
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, эозинофилии, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли)
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#Критерии_оценки_качества_медицинской_помощи[(1)]
микробиологическое исследование
мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=Раздел_8_Заболевания_респираторного_тракта#Раздел_8_Заболевания_респираторного_тракта[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спирометрию
пульсоксиметрию
обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Обоснование
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016г. Раздел 2.3 диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_rgfvn6[(1)]
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2016г. Раздел 2.3 диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_jdm3fd[(1)]
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_21aijg[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографии
Обоснование
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#ЭХО_кардиография[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
Обоснование
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_b7vc1[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тропониновый тест
Обоснование
Большую роль в прогнозе для жизни пациента с ХОБЛ играет сопутствующая ИБС и СН. Для исключения инфаркта миокарда назначается исследование маркеров некроза миокарда, в том числе определение тропонинов.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#4_2_Диагностика_СН_на_фоне_ХОБЛ[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелое
Обоснование
Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния
больного, требуется госпитализация больного. Так как отмечено явное и быстрое ухудшение состояния больного, потребовавшее госпитализация – обострение расценивается как тяжелое.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.6. Обострение ХОБЛ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ тяжелое течение в стадии тяжелого обострения. Диффузный пневмосклероз. ДН 2. Легочная гипертензия 1 ст. Соп. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. ХСН 2А ст. ФК 3
Обоснование
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, диффузный пневмосклероз характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии (ОФВ1/ФЖЕЛ 66%, ОФВ1 52%); тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 1.6 Классификация.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#1_5_Классификация[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неинвазивной вентиляции легких
Обоснование
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH <7,35 b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт. ст.)
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#list_item_opqhni[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
Обоснование
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Принципы медикаментозной терапии обострения
ХОБЛ.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#tab5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткодействующий антихолинергический препарат (ипратропий через небулайзер)
Обоснование
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#tab5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Обоснование
Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#paragraph_3h84ij[(1)]
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА с продолжительностью действия 24 ч: гликопирроний/индакатерол, тиотропий/ олодатерол, умеклидиний/вилантерол. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.1. Лекарственная терапия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_908/#tab5[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ХОБЛ тяжелое течение в стадии тяжелого обострения. Диффузный пневмосклероз. ДН 2. Легочная гипертензия 1 ст. Соп. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. ХСН 2А ст. ФК 3
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
