Кардиология - кейс 184

Правильный ответ:

• определение уровня креатинина крови
• клинический анализ крови
• определение липидного профиля

Обоснование

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК) (таблица ПБ1-3, Приложение Б1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_du74n4[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]

Правильный ответ:

• трансторакальная эхокардиография
• электрокардиограмма
• суточное мониторирование ЭКГ

Обоснование

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]

Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ugn36n[(1)]

Правильный ответ:

• Стенокардия 2ф.к.; Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, наджелудочковая экстрасистолия. АГ III ст, 3 ст., риск 4

Обоснование

Диагноз ишемической болезни сердца устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии). ФК 2 - Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(1)] {nbsp} |Категория |САД (мм рт. ст.) | |ДАД (мм рт. ст.) |АГ 3-й степени |>180 |и/или |>110 {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)] Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА • ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) • Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ • Заболевание периферических артерий • Фибрилляция предсердий • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(2)] Г2. Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска {nbsp} {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#prilg2[(3)]

Правильный ответ:

• пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

Обоснование

У больного с жалобами на перебои в работе сердца при ХМ ЭКГ выявлены 6 пароксизмов ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ft2j4l[(1)] Особенностью пароксизмальной формы ФП является ее способность самостоятельно купироваться. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_76r1j5[(2)] ИБС расценивается как один из этиологических факторов ФП (выявляется у 20% пациентов с ФП [12, 13]. Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_o4oco5[(3)]

Правильный ответ:

• CHA2DS2-VASc

Обоснование

Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (ИИ, ТИА и системных тромбоэмболий), используя шкалу CHA2DS2-VASc. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_8pj9ve[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

По шкале CHA2DS2-VASc - возраст 2 балла, АГ 1 балл, в сумме 3 балла. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#table_sf17c2[(1)]

Правильный ответ:

• отменить аспирин, назначить антикоагулянты, антиаритмики

Обоснование

У пациента пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, что требует назначения антикоагулянтной терапии взамен антиагрегантной, тк назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc=1 и женщинам с CHA2DS2-VASc=2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_454e1t[(1)] Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота{asterisk}{asterisk}, клопидогрел{asterisk}{asterisk}) не рекомендованы для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_i4bvr6[(2)] Пациентам со стабильной ИБС, получающим консервативное лечение, сопутствующей ФП и высоким риском ТЭО рекомендована монотерапия пероральным антикоагулянтом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_l4ta94[(3)] У пациента пароксизмальная форма фибрилляции предсердий субъективно плохо переносимая, что требует назначения антиаритмической терапии, т.к. сохранение синусового ритма у пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы способно улучшить их жизненный прогноз, положительно повлиять на частоту неблагоприятных исходов заболевания и в настоящее время является приоритетной стратегией лечения пациентов с непродолжительным анамнезом ФП/ТП (<12 мес со времени постановки диагноза). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_d6to20[(4)]

Правильный ответ:

• в корректировке не нуждается

Обоснование

Пациентам 65-79 лет без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД первично до целевых значений <140 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости до <130 мм рт.ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_eceg4h[(1)]

Правильный ответ:

• дабигатрана

Обоснование

Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc=1 и женщинам с CHA2DS2-VASc=2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_454e1t[(1)] Пациентам с ФП (за исключением пациентов с механическими протезами клапанов сердца или митральным стенозом умеренной/тяжелой степени), не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение апиксабана{asterisk}{asterisk}, или дабигатрана этексилата{asterisk}{asterisk}, или ривароксабана{asterisk}{asterisk} или эдоксабана (при отсутствии противопоказаний к их назначению). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_hgbe5u[(2)]

Правильный ответ:

• HAS-BLED

Обоснование

Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_7d7f7t[(1)]

Правильный ответ:

• анемию и тромбоцитопению

Обоснование

Частично модифицируемые факторы риска: • Старческая астения • Чрезмерный риск падения • Анемия • Тромбоцитопения/нарушение функции тромбоцитов • Хроническая болезнь почек (рСКФ <60 мл/мин по формуле CKD-EPI) • Отсутствие патронажа при терапии АВК https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#tablep1a3[(1)]

Правильный ответ:

• 2-3

Обоснование

Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0-3,0 у всех (в том числе у пожилых) пациентов. Оптимальным считается время пребывания значений МНО в терапевтическом диапазоне ≥70%. Принятые ранее значения МНО 1,6-2,2 для пожилых пациентов в настоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО <2,0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_hit4tl[(1)]