Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка, 28 лет, обратилась на консультацию к пульмонологу
Жалобы
* На приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой светлой мокротой
* приступы затрудненного дыхания, заложенности в грудной клетке, сопровождаются ощущением свистящих хрипов в груди, купирует ингаляцией Вентолина.
* приступы провоцируются сменой температуры воздуха, физической нагрузкой, контактом с животными, пылью, резкими запахами, также возникают ночью, под утро.
* периодически заложенность носа, скудные светлые выделения
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 5 лет, когда в весенний период отметила появление заложенности носа с обильными слизистыми выделениями. Лечилась самостоятельно, принимала антигистаминные препараты с хорошим эффектом, к врачу не обращалась. В течение последних 3 лет круглогодично периодически отмечает заложенность носа, по поводу чего принимает сосудосуживающие препараты. Год назад впервые появились жалобы на затруднение дыхания, ощущение свистов в груди, кашель, по поводу чего вызывала бригаду СМП, была госпитализирована в стационар по месту жительства. В условиях стационара получала ингаляции беродуала через небулайзер, преднизолон внутривенно. Выписана с диагнозом: острый бронхит с обструктивным синдромом. Симптомы были купированы, но через 2 месяца вновь рецидивировали. Консультирована аллергологом. Выявлена аллергия на пыль, пыльцу растений, шерсть животных. Принимает Вентолин, Супрастин или Цетиризин. В течение последних 6 месяцев симптомы возникают ежедневно 3-4 раза в день, почти каждую ночь, что требует повторного использования вентолина. Направлена на консультацию для уточнения диагноза и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Профессия: мастер ногтевого сервиса
* Перенесённые заболевания и операции: хронические заболевания и операции отрицает. Отмечает частые (4-5 раз в год) «простудные» заболевания последние 2-3 года с длительным кашлем, который не проходит полностью, а уменьшается до редких покашливаний.
* Наследственность: у бабушки по линии отца, у прабабушки по линии матери – бронхиальная астма.
* Вредные привычки: курила около 1 года, последние 5 лет не курит, алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: аллергия на пыль, пыльцу растений, животных – положительные пробы.
* Дома у пациентки кошка, собака, рыбки
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 69кг, рост 164 см. Температура 36,7 С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферических отеков нет.
Грудная клетка – правильной формы. Над всей поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы. ЧДД 19 в мин. SрO298%
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 87 в мин., АД 115/70 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок не усилен. Боковые синусы свободны. Корни легких не расширены, структурные. Тень средостения не расширена, срединно расположена. Диафрагма на уровне V ребра, контур четкий выпуклый.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
Обоснование
Для определения уровня эозинофилов, как маркера аллергии
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел критерии оценки качества медицинской помощи)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#paragraph_n6k66i[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спирометрию с бронходилатационным тестом
рентгенографию органов грудной клетки
Обоснование
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. Раздел инстументальная диагностика. 2019 г)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#paragraph_9qdvct[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#paragraph_63b7a3[(2)]
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции для исключения альтернативного диагноза.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел критерии оценки качества медицинской помощи)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#table_82nr3n[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Бронхиальная астма, впервые установленная, аллергическая форма, средней степени тяжести, неконтролируемая. +
Аллергический ринит, круглогодичный, легкое течение. +
Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным аллергенам
Обоснование
Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел диагностика)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#2_Диагностика[(1)]
В диагнозе должны быть указаны:
-- этиология (если установлена);
-- степень тяжести;
-- уровень контроля;
-- сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА
-- при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании анамнеза (персистирующие симптомы бронхиальной обструкции в течение последнего года, наличие наследственного фактора, аллергоанамнез, сочетание симптомов бронхообструктивного синдрома с аллергическим ринитом), данных физикального обследования (сухие диффузные хрипы при аускультации, нарушение бронхиальной проходимости по данным ФВД с приростом по ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 400 мкг), подтвержденной сенсибилизации
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тесты АСТ и ACQ-5
Обоснование
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контродю над астмой (АСТ)
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Диагностика, Приложение Г1-2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#pril_g1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#pril_g3[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более
Обоснование
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Диагностика.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#paragraph_4a4kn5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ступенчатый подход, с коррекцией объема терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений
Обоснование
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение стабильной БА.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#paragraph_fth1sk[(1)]
В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3 (низкие или средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом)
Обоснование
Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс. Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС.
Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора. При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение стабильной БА)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#paragraph_3sunv5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3 месяца
Обоснование
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение стабильной БА. Раздел Критерии оценки качества медицинской помощи)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#table_82nr3n[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
элиминация триггеров и аллергенов (животные, профессия)
Обоснование
Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Профилактика)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#6_Профилактика[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
каждые три месяца, примерно на 25-50%
Обоснование
Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение стабильной БА.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#3_1_Лечение_стабильной_БА[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследованию уровня общего IgE крови
Обоснование
Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. Терапия омализумабом рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
Комментарии: Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#list_item_gjioi[(1)]
Тяжелая бронхиальная астма. Согласительный доклад группы экспертов. 2018 год)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
омализумаба
Обоснование
Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. Терапия омализумабом рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
*Комментарии:* Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.
Терапия омализумабом (анти-IgE) рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
Терапия реслизумабом, меполизумабом, бенрализумабом (анти-ИЛ5 моноклональные антитела) рекомендуется больным (≥18 лет) тяжелой БА с эозинофильным типом воспаления.
(Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. 2019 год. Раздел Лечение. Тяжелая бронхиальная астма. Согласительный доклад группы экспертов. 2018 год)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Бронхиальная астма, 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhastma_2019/#paragraph_o51gl9[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Бронхиальная астма, впервые установленная, аллергическая форма, средней степени тяжести, неконтролируемая.
Аллергический ринит, круглогодичный, легкое течение
Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным аллергенам
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
