Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гериатрия - кейс 178

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 60 лет обратилась к ревматологу.

Жалобы

На утреннюю скованность и боль в мелких суставах кистей и лучезапястных суставах, их припухание. Эпизоды болей в левом коленном суставе, после нагрузки (ходьба вниз по лестнице), без отечности и ограничения объема движений.

Анамнез заболевания

Боли в кистях примерно с 53 лет, непостоянные, припухания суставов не было. Три месяца назад отметила существенное нарастание боли, припухание пястно-фаланговых суставов, боли стали постоянными, в том числе ночными, присоединилась утренняя скованность в течение 2 часов ежедневно. Дважды принимала диклофенак 50 мг, отмечала эффект, но не полный, через 3 часа боль опять усиливалась. Похудела за последние 4 месяца на 3 кг, отметила появление слабости, повышение температуры до 37.2°С по вечерам.

Анамнез жизни

Гипотиреоз диагностирован в 45 лет, принимает L-тироксин, доза подобрана. Артериальная гипертония более 10 лет, в настоящее время получает лизиноприл, 5 мг в день, АД в пределах целевых значений. Не курит. Проживает с мужем, в отдельной квартире.

Объективный статус

Вес 57 кг, рост 165 см. ИМТ 20,94 кг/м². Температура тела 36.8°С. Кожные покровы нормальной влажности и окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 73 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Локальный статус: 13 болезненных мелких суставов кистей, 6 припухших мелких суставов кистей. Крупные суставы, суставы стоп не вовлечены. Пальпация по ходу позвоночника безболезненна во всех отделах.

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография кистей рук и стоп

Признаки отека мягких тканей вокруг пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, околосуставный остеопороз, симметричное сужение суставной щели в нескольких пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, слабовыраженные эрозии правого 3-го и правого и левого 4-х пястно-фаланговых суставов.

Результаты лабораторных методов обследования

Ревматоидный фактор (РФ)

РФ 112 (Норма 0-14) МЕ/мл

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

АЦЦП 53 (0 - 17) ЕД/мл

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

СОЭ 43 (женщины > 50 лет от 0 до 30) мм/ч, по Вестергрену

С-реактивный белок (СРБ)

СРБ 22.2 (0 - 5) мг/л

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография кистей рук и стопультразвуковое исследование коленных суствовостеосцинтиграфиядвухэнергетическая рентгеноденситометрия (DXA)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография кистей рук и стоп

Обоснование

Рекомендуется проводить обзорную рентгенографию кистей и стоп при первичном обследовании для верификации диагноза и установления стадии заболевания всем пациентам с РА. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#list_item_8lm64[(1)]

Диагноз

К необходимым для постановки диагноза лабораторным параметрам относятся

Отметьте все подходящие варианты.

С-реактивный белок (СРБ)скорость оседания эритроцитов (СОЭ)ферритинантитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)прокальцитонинревматоидный фактор (РФ)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

С-реактивный белок (СРБ)
скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
ревматоидный фактор (РФ)

Обоснование

Рекомендуется определение С-реактивного белка (СРБ) высокочувствительным методом для постановки диагноза и оценки активности заболевания всем пациентам. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#list_item_5c5hn[(1)]

Рекомендуется определение cкорости оседания эритроцитов (СОЭ) всем пациентам для постановки диагноза и оценки активности заболевания. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#list_item_1vtu7[(1)]

Рекомендуется определение ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА – всем пациентам для постановки диагноза, проведения дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#paragraph_eeg90[(1)]

Диагноз

С учетом характера суставного синдрома, наличия конституциональных симптомов, результатов дообследования у больной имеется

Отметьте все подходящие варианты.

Ревматоидный артритПодагрический артритОстеоартритБолезнь депонирования крсталлов пирофосфата кальция

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Ревматоидный артрит

Обоснование

Для верификации диагноза ревматоидного артрита используются критерии ACR/EULAR 2010 г, в соответствии с корорыми пациентка набирает 10/10 баллов, диагноз достоверный Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#table_52pdb[(1)]

Диагноз

К факторам неблагоприятного прогноза у данной пациентки относятся

Отметьте все подходящие варианты.

поражение кистейженский полвозраст дебютаповышение ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

повышение ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

Обоснование

Рекомендуется определения ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА – всем пациентам для постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#list_item_b2dgl[(1)]

Диагноз

Для оценки активности заболевания у пациентки, следует использовать индекс (калькулятор)

Отметьте все подходящие варианты.

_{nbsp}SELENA-SLEDAI__{nbsp}ASDAS__{nbsp}BASDAI__{nbsp}DAS28_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

_{nbsp}DAS28_

Обоснование

В качестве основного метода оценки активности воспаления при РА рекомендуется применять индекс DAS28. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#paragraph_479t6[(1)]

Лечение

Первый «шаг» базисной терапии для данной пациентки, назначение

Отметьте все подходящие варианты.

метотрексатасульфасалазиналефлуномидагидроксихлорохина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метотрексата

Обоснование

Рекомендуется проводить «пошаговую» (step-up) интенсификацию терапии. 1 шаг- монотерапия метотрексатом или комбинированная терапия метотрексатом и стандартными БПВП всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#list_item_f278s[(1)]

Лечение

Лечение метотрексатом у данной пациентки следует начать с дозы +_____+ мг в неделю

Отметьте все подходящие варианты.

5 - 1015 - 2020 - 2510 - 15

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

10 - 15

Обоснование

Рекомендуется лечение метотрексатом начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#list_item_t9io3[(1)]

Лечение

С учётом высокой активности заболевания у пациентки, предпочтительный путь введения метотрексата

Отметьте все подходящие варианты.

внутримышечныйвнутривенный_per os_подкожный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

подкожный

Обоснование

Рекомендуется начинать лечение с подкожной формы препарата у пациентов с «активным» РА (DAS28≥5.1), которым показано назначение высокой дозы метотрексата (≥15 мг). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#list_item_f4njc[(1)]

Лечение

При подборе дозы метотрексата, для оценки безопасности лечения пациентки, помимо определения АЛТ/АСТ и общего анализа крови, следует контролировать уровень

Отметьте все подходящие варианты.

глюкозы кровикреатининаферритинаобщего билирубина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

креатинина

Обоснование

В начале лечения или при увеличении дозы метотрексата определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови рекомендуется проводить каждые 1–1,5 месяца до достижения стабильной дозы метотрексата, затем - каждые 3 месяца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#list_item_vm17c[(1)]

Лечение

На этапе подбора дозы метотрексата пациентке, необходим контроль АСТ, АЛТ, креатинина, общего анализа крови 1 раз в

Отметьте все подходящие варианты.

3 месяцагод6 месяцев1-1.5 месяца

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1-1.5 месяца

Обоснование

Лечение

Рентгенографию кистей у данной больной необходимо повторять 1 раз в

Отметьте все подходящие варианты.

2 года3 годагод5 лет

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

год

Обоснование

Рекомендуется проводить обзорную рентгенографию кистей и стоп ежегодно для установления стадии заболевания, оценки прогрессирования деструкции суставов и оценки эффективности лечения всем пациентам с РА. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#list_item_8lm64[(1)]

Вариатив

В случае непереносимости метотрексата (рвота) пациентке можно заменить его на

Отметьте все подходящие варианты.

сульфасалазингидроксихлорохиналлопуринолазатиоприн

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сульфасалазин

Обоснование

Рекомендуется назначить лефлуномид (20 мг/день) или сульфасалазин (3-4 г/день) при наличии противопоказаний для назначения метотрексата или плохой переносимости препарата. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ревматоидный артрит. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/index.html#list_item_4nkl8[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Ревматоидный артрит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Ревматоидный артрит