Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 256

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 86 лет доставлена скорой помощью в СОСМП.

Жалобы

На одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость, ощущение сердцебиения.

Анамнез заболевания

Пациентка страдает бронхиальной астмой с молодости, получает беклометазон 250 мкг 1 доза утром, сальбутамол по требованию. В течение последних 1-2 недель постепенно нарастала одышка. Ухудшение состояния пациентка ни с чем не связывает, стала пользоваться сальбутамолом до 10 раз в день, на фоне чего одышка умеренно уменьшалась, но нарастала тахикардия. При очередном приступе одышки вызвала СМП, доставлена в стационар.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания: ИБС, ХСН IIA, ФК 3, в 2008 году проведена ангиопластика и стентирование коронарных артерий. СД 2 типа на терапии глибенкламидом, хронический простой гастрит. * Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. * Профессиональных вредностей не имеет. * Аллергологический анамнез не отягощен. * Аппендэктомия в детстве.

Объективный статус

Общее состояние: средней тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Рост 150 см, вес 53.0 кг, индекс массы тела: 23.6 (норма) Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Сердечно-сосудистая система: Пульс 81 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхательная система: ЧДД 22 в мин. При перкуссии: над легкими коробочный тон, при аускультации: дыхание жесткое, сухие свистящие рассеянные хрипы. SpО2 92%. Желудочно-кишечный тракт: Язык влажный, не обложен, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.

Результаты обследования

Газы артериальной крови и КОС

рН = 7,42; + Na{plus} = 140 ммоль/л; + рСО2 = 26 мм. рт. ст.; + К{plus} = 4,5 ммоль/л; + АВ = 16,5 ммоль/л; + акт. НСO3 = 16,5 ммоль/л; + SB = 20,0 ммоль/л; + Cl = 100 ммоль/л; + BE = -5,5 ммоль/л; + R = (140 {plus} 4,5) - (16,5 {plus} 100) = 28 ммоль/л.

Клинический анализ крови

*Клинический анализ крови*

Показатель	Значение	Ед. измер.	Референсные значениz а
Эритроциты	4.4	10^12^/л	(3.7 - 4.7)
Гемоглобин	87<	г/л	(115 - 145)
Цветовой показатель	0.59<		(0.85 - 1.05)
Гематокрит	31.1<	%	(36.0 - 42.0)
Средний объем эритроцита	70.8<	фл	(85.0 - 105.0)
Среднее содержание Hb в эритроц.	19.8<	пг	(24.0 - 33.0)
Средняя концентрация Hb в эритроц.	280<	г/л	(300 - 380)
Индекс распределения по объему эритр.	17.8>	%	(11.5 - 15.5)
Индекс распределения по объему эритр.	44.8	фл	(35.3 - 48.9)
Тромбоциты	316	10^9^/л	(150 - 400)
Ширина распеределения тромб. по объему	9.80	фл	(9.00 - 17.00)
Средний объем тромбоцита	9.3	фл	(7.4 - 10.4)
Процент крупных тромбоцитов	19.5	%	(10.7 - 45.0)
Число крупных тромбоцитов	20	*10^9^/л	Тромбокрит
0.29	%	(0.15 - 0.40)	Нормоциты
0.1> % (<0.0)	0.01>	10^9^/л	(<0.00)
Лейкоциты	8.11	10^9^/л	(4.00 - 8.80)
	относительные	абсолютные	Незрелые гранулоциты
0.5	%	0.04	10^9^/л
Нейтрофилы	71.1 % (46.0 - 72.0)	5.77>	10^9^/л (2.20 - 4.80)
Лимфоциты	17.5< % (18.0 - 40.0)	1.4	10^9^/л (1.2 - 2.5)
Моноциты	9.5> % (0.0 - 9.0)	0.77>	10^9^/л (0.09 - 0.60)
Базофилы	0.4 % (0.0 - 1.0)	0.032	10^9^/л (0.000 - 0.065)
Эозинофилы	1.5 % (0.0 - 5.0)	0.122	10^9^/л (0.000 - 0.300)

Биохимический анализ крови

Общий белок 74 г/л; + Глюкоза 5,5 ммоль/л; + Креатинин 65 ммоль/л; + Общий билирубин 15 ммоль/л; + АЛТ 20 ЕД/л; + АСТ 15 ЕД/л; + Na = 140 ммоль/л; + К = 4,5 ммоль/л

Уровень общего IgE

500 МЕ/мл

Уровень С-реактивного белка

0.08 мг/л

Общий анализ мокроты

*Общие свойства* Количество: 2 мл Цвет: светло-желтый Консистенция: вязкая Характер: стекловидная Примеси: отр. *Микроскопия* Лейкоциты: 8-10 в п/зр Эритроциты: отр. Пл. эпителий: отр. Альвеолярный эпителий: 1-2 в п/зр Эластические волокна: не обнаружены. Спирали Куршмана: обнаружены. Кристаллы Шарко-Лейдена: обнаружены.

Результаты обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны. Синусы свободны. Определяется повышение прозрачности легочных полей, обеднение периферической сосудистой сети, расширение межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер, низкое стояние диафрагмы, каплевидная тень сердца.

ЭКГ

Пиковая скорость выдоха

290 мл (50% от должного значения)

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторными методами исследования необходимыми для постановки диагноза пациентке в условиях СОСМП являются

Отметьте все подходящие варианты.

клинический анализ кровиопределение уровня общего IgEобщий анализ мокротыопределение газов артериальной крови и КОСопределение уровня С-реактивного белкабиохимический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
определение уровня общего IgE
определение газов артериальной крови и КОС
биохимический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения ГИБП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_24vpv4[(1)]

Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_ck3b6c[(1)]

Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_21oahg[(1)]

Лечение больных с АС осуществляют в ОСМПС с возможностями интенсивной терапии (GINA, 2011). План обследования больного включает следующие мероприятия: оценка тяжести состояния пациента; постоянное мониторирование ЧСС, ЭКГ (признаки ишемии миокарда); регулярное измерение АД непрямым методом; пульсоксиметрия; регулярное определение ЧД; мониторинг ПСВ; общий анализ крови; развернутый биохимический анализ крови (уровень калия); определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ <50% должного значения. Скорая медицинская помощь [Электронный ресурс]: национальное руководство / под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина Гэотар-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_eh4lk7#list_item_eh4lk7[(1)]

План обследования

Инструментальными методами исследования для постановки диагноза данному пациенту в условиях СОСМП являются

Отметьте все подходящие варианты.

ЭКГУЗИ органов брюшной полостирентгенография органов грудной клетки в двух проекцияхЭхо-КГпиковая скорость выдохаангиография органов грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ЭКГ
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
пиковая скорость выдоха

Обоснование

Лечение больных с АС осуществляют в ОСМПС с возможностями интенсивной терапии (GINA, 2011). План обследования больного включает следующие мероприятия: оценка тяжести состояния пациента; постоянное мониторирование ЧСС, ЭКГ (признаки ишемии миокарда); регулярное измерение АД непрямым методом; пульсоксиметрия; регулярное определение ЧД; мониторинг ПСВ. Скорая медицинская помощь [Электронный ресурс]: национальное руководство / под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина ГЭОТАР- Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_064bie#list_item_064bie[(1)]

Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_p22o6l[(1)]

При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_566ol5[(1)]

Диагноз

На основании результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз +_______________________________________________+. Гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести

Отметьте все подходящие варианты.

ХСН IIБ ст., IV ФК по NYHAБронхиальная астма, неконтролируемая, обострениеОКС без подъема STХОБЛ обострение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Бронхиальная астма, неконтролируемая, обострение

Обоснование

Бронхиальная астма неконтролируемая: дневные симптомы больше 2 раз в неделю, потребность в КДБА чаще 2 раз в неделю, ограничение активности из-за БА - 3 балла. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_4m61s0[(1)]

Диагноз

Для оценки степени тяжести обострения бронхиальной астмы у данной пациентки необходимо контролировать

Отметьте все подходящие варианты.

артериальное давление, уровень пульсового давления, уровень гемоглобинаартериальное давление, уровень диуреза, уровень пульсового давленияЭКГ, клинический анализ крови, рентгенографию грудной клеткичастоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ, SpO2

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ, SpO2

Обоснование

Рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, ПСВ и показатели пульсоксиметрии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_566ol5[(1)]

Диагноз

Данные клинического и биохимического анализов крови пациентки с большей степенью вероятности указывают на +________+ анемию

Отметьте все подходящие варианты.

В12-дефицитнуюгемолитическуюжелезодефицитнуюапластическую

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

железодефицитную

Обоснование

У пациентки среднее содержание Hb в эритроц. 19.8, средний объем эритроцита 70.8, что указывает на гипохромную микроцитарную анемию. К гипохромным анемиям относят: железодефицитную анемию, анемию при хронических заболеваниях, талассемию, анемию при нарушении порфиринового обмена. Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=paragraph_h7d484#paragraph_h7d484[(1)]

Диагноз

Для уточнения генеза анемии пациентке необходимо провести исследование уровня _____ в крови

Отметьте все подходящие варианты.

В6трансферринаальбуминаферритина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ферритина

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа - уровня ферритина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/[Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/#list_item_62525j[(1)]

Диагноз

При проведении обследования пациентки получены следующие данные: Ферритин - 10 нг/мл (N: 30 – 300), Сывороточное железо - 7 мкмоль/л (N: 12,5 – 30). На основании полученных результатов можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Острая постгеморрагическая анемияАпластическая анемияАнемия хронического заболеванияЖелезодефицитная анемия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Железодефицитная анемия

Обоснование

Отличительными признаками истинной ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и трансферрина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/[Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/#paragraph_6js5mt[(1)]

Диагноз

Для выявления причин железодефицитной анемии данной пациентке необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

эзофагогастродуоденоскопиюКТ грудной клеткимаммографиюанализ мокроты на атипичные клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эзофагогастродуоденоскопию

Обоснование

Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/[Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/#list_item_5l34lk[(1)]

Лечение

При углубленном обследовании не выявлено источников хронической кровопотери. Для лечения анемии следует использовать +_________+ препараты железа +________+ в альтернирующем режиме (через день в течение месяца)

Отметьте все подходящие варианты.

низкодозированные; пероральновысокодозированные; внутримышечновысокодозированные; пероральнонизкодозированные; внутривенно

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низкодозированные; перорально

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с ЖДА назначение пероральных лекарственных препаратов железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы железосодержащих препаратов и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения Применение низкодозированных препаратов железа короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее высокодозированные препараты, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов Назначение рекомендуется внутривенных препаратов железа пациентам с ЖДА в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению пероральных лекарственных препаратов железа. Применение внутривенных препаратов железа показано пациентам с расстройствами всасывания вследствие предшествующей обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах, а также в случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза. Внутримышечное введение препаратов железа не используется из-за низкой эффективности, развития местного гемосидероза и опасности развития инфильтратов, абсцессов и даже миосаркомы в месте введения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/[Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/#paragraph_lh798t[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/#list_item_ogqq7m[(2)]

Лечение

У пациентки сохраняется экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы диффузно при аускультации легких, тахикардия. Необходимая для пациентки терапия должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

таблетки теофиллина {plus} бронходилататор длительного действияомализумаб {plus} ингаляционный ГКСфиксированную комбинацию ингаляционного ГКС и длительно действующего β2-агонистафиксированную комбинацию ингаляционный ингаляционного ГКС + бронходилататора короткого действия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фиксированную комбинацию ингаляционного ГКС и длительно действующего β2-агониста

Обоснование

Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Увеличение объема терапии(переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#pic1[(1)]

Лечение

Данной пациентке для терапии ИБС противопоказан прием

Отметьте все подходящие варианты.

блокаторов кальциевых каналовбета-адреноблокаторовингибиторов АПФацетилсалициловой кислоты в низких дозах

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бета-адреноблокаторов

Обоснование

К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, у пациентов с «аспириновой БА» – прием НПВП, эмоциональные реакции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_hbiuis[(1)]

Лечение

Лечение парентеральными препаратами железа показано при

Отметьте все подходящие варианты.

уровне гемоглобина ниже 100 мг/лгипоальбуминемииналичии у пациента болезни Кронаналичии желчекаменной болезни у пациента

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

наличии у пациента болезни Крона

Обоснование

Применение внутривенных препаратов железа показано пациентам с расстройствами всасывания вследствие предшествующей обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах, а также в случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза (например, перед большими оперативными вмешательствами) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/[Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ada7/#paragraph_a65ks0[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Железодефицитная анемия

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Железодефицитная анемия