Клиническая фармакология - кейс 226

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

* Женщина 64 лет поступила в ревматологическое отделение. * Вызван на консультацию клинический фармаколог с целью оптимизации фармакотерапии у пациентки с коморбидностью и повышения эффективности лечения основного заболевания, предупреждения нежелательного межлекарственного взаимодействия. * Диагноз: первичная хроническая тофусная подагра тяжелого течения. Хронический подагрический артрит правого коленного, голеностопных суставов, правого лучезапястного сустава, суставов кистей и стоп, активность 3-й степени, II рентгенологической стадии. Функциональная недостаточность суставов 2-й степени. Подкожные неизъязвленные тофусы в области суставов кистей. * Хроническая болезнь почек 4 стадии. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Нефролитиаз слева. * ИБС. Стенокардия 1-2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 степень повышения АД, риск 4. ХСН 3 ст, 2 ФК по NYHA. * Ожирение 1 ст. * Гиперлипидемия 2б типа.

Жалобы

Боль и припухлость мелких суставов кистей, боли в правом коленном, обоих голеностопных суставах, повышение температуры тела до 37,2 °С; головные боли на фоне повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт ст, слабость.

Анамнез заболевания

* 10 лет назад впервые развился острый артрит левого голеностопного сустава, в последующем регулярные приступы артритов лучезапястных и межфаланговых суставов кистей до 3-4 раз в год, сопровождались гиперемией кожи над суставами, повышением общей и локальной температур. Для купирования артритов принимала различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Ухудшение состояния в последние 2 недели, когда на фоне повышения температуры тела до 37,2°С, появились боли и припухание правого коленного, голеностопных суставов, мелких суставов кистей и стоп, отеки голеней, стоп, в связи с чем самостоятельно ежедневно принимала кетопрофен и диклофенак в максимальных дозах, которые не обеспечивали достаточного обезболивающего и противовоспалительного эффектов. Для уменьшения отечного синдрома самостоятельно добавила фуросемид 40-80 мг/сут. Появилась выраженная слабость. * Данные лабораторных исследований при поступлении. Клинический анализ крови: гемоглобин -134 г/л, эритроциты- 4,9×1012/л, лейкоциты – 9,8×109/л, формула не изменена, СОЭ -45 мм/ч. Биохимический анализ крови

{nbsp} * Ревматоидный фактор – отрицательный. * Общий анализ мочи: относительная плотность -1007, рН- 4,2, белок - 0,6 г/л, лейкоциты 4–5 в поле/зр., эритроциты 2–4 в поле/зр., глюкоза, цилиндры отсутствуют. Анализ мочи на суточную протеинурию: 1800 мг. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты - 3000, * лейкоциты - 2100, гиалиновые цилиндры - 5. * Рентгенография кистей: сужение суставных щелей проксимальных и дистальных межфаланговых суставов обеих кистей. Эрозии 2–4 проксимальных межфаланговых суставов, кистовидные просветления костной ткани округлой формы с четкими границами в области 2,3 проксимальных фаланг обеих кистей. * УЗИ почек: размеры уменьшены, контуры неровные; паренхима 4 мм, эхогенность ее повышена. В проекции чашечно-лоханочной системы левой почки два гиперэхогенных образования диаметром 12 мм с акустическими тенями, чашечно-лоханочная система не расширена. * Компьютерной томографии брюшной полости без контрастирования: правая почка - 80×50 мм, левая – 74х42 мм, контуры неровные, четкие, конкременты не визуализируются, печень селезенка, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. * Эхокардиография: створки аортального и митрального клапанов уплотнены, небольшая дилатация полости левого предсердия (4,4х4,5х5,6см), гипертрофия миокарда левого желудочка: толщина межжелудочковой перегородки - 1,3 см, задней стенки – 1,3 см, фракция выброса левого желудочка 57%. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. * Эзофагогастродуоденоскопия: недостаточность кардиального отдела желудка, явления гастрита в пилорическом отделе. Анализ на хеликобактер пилори отрицательный. Hазначена противоязвенная терапия пантопразолом 40 мг до завтрака.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: в течение 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 200/110 мм рт ст, последние 5 лет принимает эналаприл 10 мг/сут, гипотиазид 25 мг/сут, рабочие цифры АД 140-150/90-100 мм рт ст. + ИБС дебютировала инфарктом миокарда в 58 лет, приступы стенокардии 1 раз в 2-3 месяца на фоне большой физической нагрузки, принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз/сут. * Наследственность: отец, брат отца и дед со стороны отца страдали подагрой. * Не курит, пиво употребляет 1-2 раза в неделю. * Аллергии на лекарственные препараты и пищу не отмечает

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 164 см, вес 90 кг, ИМТ 33,5 кг/м2. Температура тела 37,3°С. Отек и гиперемия кожи нижней трети голеней и стоп, над правым коленным и 1, 2, 3 проксимальных и дистальных межфаланговых суставов обеих стоп, болезненность при пальпации, повышение местной температуры. Дефигурация правых коленного и лучезапястного суставов, ограничение сгибания из-за болей. Крупные тофусы в области межфаланговых суставов 2-3 пальцев правой кисти и 5 пальца левой кисти.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 86 уд/мин. АД 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание учащенно до 10–15 раз/сут, никтурия 3–4 раза за ночь.