Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок в возрасте 8 недель жизни (постконцептуальный возраст 36 недель) поступил на осмотр к врачу-офтальмологу в специализированный офтальмологический центр для определения тактики лечения.
Жалобы
Активных жалоб родители ребенка не предъявляют
Анамнез заболевания
Со слов родителей ребенок с рождения не фиксирует взгляд, следит только за источником яркого света.
В перинатальном центре впервые был осмотрен врачом-офтальмологом в возрасте 4 недель жизни (постконцептуальный возраст 32 недели) – выявлен незавершенный васкулогенез сетчатки обоих глаз. При повторном осмотре через 1 неделю зафиксировано развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных.
Выполнена транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярной зоны сетчатки с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа в перинатальном центре.
Повторный осмотр через 1 неделю: зафиксированы участки не сливной лазеркоагуляции сетчатки, сохранение активности процесса, выполнена повторная лазеркоагуляция сетчатки.
Последующий осмотр через 1 неделю: выявлено дальнейшее прогрессирование ретинопатии недоношенных.
Согласно выписке, ребенок направлен в специализированный офтальмологический стационар для определения тактики лечения.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, беременность протекала на фоне хронического урогенитального воспалительного процесса.
Ребенок родился с массой тела 780 г, срок гестации составил 28 недель.
Сопутствующая патология в анамнезе: врожденная пневмония, внутриутробная инфекция неясной этиологии, перинатальное поражение центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза, гипертензионно-гидроцефальный синдром, малая аномалия развития сердца: открытое овальное окно, ранняя анемия недоношенных детей.
Респираторная поддержка проводилась в течение 14 суток после рождения.
Травм и воспалительных заболеваний глаз не зарегистрировано.
Объективный статус
Фиксация взора отсутствует, на свет ребенок реагирует, за ярким источником света следит.
OU: придаточный аппарат без особенностей. При проведении биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера мельче средней глубины, равномерная, зрачок 5 мм, умеренно ригидный, круглый, сосуды радужки резко расширены, остатки зрачковой мембраны по краю зрачка, радужка дистрофичная, хрусталик прозрачный.
При офтальмоскопии с узким зрачком:
OU – диск зрительного нерва с серым оттенком. Выраженный ишемический отек сетчатки. Магистральные ретинальные сосуды расширены, сосуды темпоральных аркад выпрямлены. Васкуляризация наблюдается в пределах первой зоны глазного дна. На OD парамакулярно определяются складки сетчатки, периферичнее – очаги хориоретинальной атрофии, вероятно наличие отслойки сетчатки в височном сегменте.
OS
*Заключение:*
OU – диск зрительного нерва с серым оттенком. Выраженный ишемический отек сетчатки. Магистральные ретинальные сосуды расширены, сосуды темпоральных аркад выпрямлены. Васкуляризация наблюдается в пределах первой зоны глазного дна.
На OD парамакулярно определяются складки сетчатки, циркулярно на OD определяется экстраретинальная пролиферативная ткань с участком локальной тракции сетчатки в височном сегменте, возможно наличие локальной отслойки сетчатки.
OS – в височном и носовом сегменте экстраретинальная пролиферативная ткань с участком локальной тракции сетчатки в носовом сегменте, возможно наличие локальной отслойки сетчатки. На периферии циркулярно очаги хориоретинальной атрофии после транспупиллярной лазеркоагуляции.
Инструментальное измерение диаметра роговицы
Диаметр роговицы:
OD: вертикальный меридиан – 8,5 мм, горизонтальный меридиан: 9,0 мм.
OS: вертикальный меридиан – 8,5 мм, горизонтальный меридиан: 9,0 мм.
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое сканирование глазного яблока в В-режиме
123.jpg
OD OS
*Заключение:*
OU – циркулярно в заднем полюсе глаза экстраретинальная пролиферация, OD – локальная тракционно-экссудативная отслойка сетчатки в височном сегменте (Н до 0,7 мм).
OS – локальная тракционная отслойка сетчатки в височном и носовом сегменте (Н до 1,4 мм), отек сетчатки в макулярной зоне.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регистрацию цифровых изображений глазного дна
Обоснование
Рекомендуется осуществлять осмотр недоношенного ребенка при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокулярной офтальмоскопии и/или с помощью ретинальной педиатрической камеры.
Клинические рекомендации «Ретинопатия недоношенных, активная фаза» (утверждены Министерством здравоохранения РФ, 2013). Параграф 2.3. Инструментальная диагностика. С.13.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#list_item_pqggn/[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое сканирование глазного яблока в В-режиме
Обоснование
При существенном нарушении прозрачности сред и на поздних стадиях заболевания необходимо проведение ультразвукового исследования, позволяющего выявить экстраретинальные проявления ретинопатии недоношенных и уточнить диагноз.
Офтальмология: национальное руководство/под ред. акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл.-корр. РАН В.В. Нероева, чл.-корр. РАН Х.П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. Раздел 3, глава 30, п. 30. Ретинопатия недоношенных. Инструментальные исследования. С. 592.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_uetveq#paragraph_uetveq[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
объем и своевременность коагуляции
Обоснование
Эффективность профилактической коагуляции зависит от множества факторов (формы заболевания, полноты и своевременности коагуляции) и варьирует от 60 до 98%, а при РН I зоны и задней агрессивной РН не превышает 70-75%.
Офтальмология: национальное руководство/под ред. акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл.-корр. РАН В.В. Нероева, чл.-корр. РАН Х.П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. Раздел 3, глава 30, п. 30. Ретинопатия недоношенных. Инструментальные исследования. С. 596.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=list_item_k3o7s1#list_item_k3o7s1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Ретинопатия недоношенных, IVа стадия
Обоснование
Критерии диагноза:
- характерные жалобы (отсутствие фиксации взора ребенка с рождения);
- характерный анамнез (преждевременное рождение ребенка на 27 неделе гестации, с массой тела 780 г, проведение респираторной поддержки в течении 14 суток);
- данные офтальмоскопии (OU – диск зрительного нерва с серым оттенком.
Выраженный ишемический отек сетчатки. Магистральные ретинальные сосуды расширены, сосуды темпоральных аркад выпрямлены. Васкуляризация наблюдается в пределах первой зоны глазного дна. На OD парамакулярно определяются складки сетчатки, периферичнее очаги хориоретинальной атрофии);
- данные цифровой ретиноскопии (магистральные ретинальные сосуды расширены, сосуды темпоральных аркад выпрямлены. Васкуляризация наблюдается в пределах первой зоны глазного дна. На OD парамакулярно определяются складки сетчатки, циркулярно OD определяется экстраретинальная пролиферативная ткань с участком локальной тракции сетчатки в височном сегменте, OS в височном и носовом сегменте экстраретинальная пролиферативная ткань с участком локальной тракции сетчатки в носовом сегменте. На периферии циркулярно очаги хориоретинальной атрофии после транспупилярной лазеркоагуляции).
Отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.]
Параграф 2.3. Инструментальная диагностика. С. 8-9.
Офтальмология: национальное руководство/под ред. акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл.-корр. РАН В.В. Нероева, чл.-корр. РАН Х.П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. Раздел 3, глава 30, п. 30. Ретинопатия недоношенных. С. 587-591.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=list_item_0bgpq1#list_item_0bgpq1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
васкуляризация в первой зоне глазного дна и локальная отслойка сетчатки
Обоснование
Диагноз «Задняя агрессивная РН» ставится при наличии процесса в 1 зоне глазного дна (задний полюс глаза) при резком расширении и извитости как вен, так и артерий, формировании мощных сосудистых аркад и шунтов на периферии. Характерны кровоизлияния различной локализации и выраженные экссудативные реакции. Этой форме сопутствуют ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация и кровоизлияния в стекловидное тело. Кроме того, при задней агрессивной РН, как правило, нет четкого подразделения на первые три стадии. Активная фаза длится в среднем 3-6 месяцев и завершается спонтанным (самопроизвольным) или индуцированным (коагуляцией сетчатки) регрессом либо фазой рубцевания с разной степенью выраженности остаточных изменений на глазном дне (вплоть до тотальной отслойки сетчатки).
Офтальмология: национальное руководство/под ред. акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл.-корр. РАН В.В. Нероева, чл.-корр. РАН Х.П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. Раздел 3, глава 30, п. 30. Ретинопатия недоношенных. С. 590.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_6ajj1u#paragraph_6ajj1u[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=list_item_0bgpq1#list_item_0bgpq1[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ленссберегающей витрэктомии
Обоснование
При частичной отслойке сетчатки (IV стадия) или тотальной распространенной отслойке сетчатки (открытая воронка) хирургическое вмешательство проводится с оптико-реконструктивной целью, имеется возможность сохранения зрительных функций. В этих случаях могут быть проведены операции склерального вдавления различной протяженности (пломбирование, циркулярное вдавление) и укорочение склеры, а также ленссберегающая витрэктомия.
Офтальмология: национальное руководство/под ред. акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл.-корр. РАН В.В. Нероева, чл.-корр. РАН Х.П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. Раздел 3, глава 30, п. 30. Ретинопатия недоношенных. С. 596.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_4hs19i#paragraph_4hs19i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
зрительных функций, органосохранность
Обоснование
При частичной отслойке сетчатки (IV стадия) или тотальной распространенной отслойке сетчатки (открытая воронка) хирургическое вмешательство проводится с оптико-реконструктивной целью, имеется возможность сохранения зрительных функций. В этих случаях могут быть проведены операции склерального вдавления различной протяженности (пломбирование, циркулярное вдавление) и укорочение склеры, а также ленссберегающая витрэктомия.
Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5125-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_4hs19i#paragraph_4hs19i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сроков проведения
Обоснование
Эффективность хирургического лечения (изолированной витрэктомии, ленсвитрэктомии, экстрасклерального пломбирования) зависит от тяжести процесса и от сроков проведенной операции.
Офтальмология: национальное руководство/под ред. акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл.-корр. РАН В.В. Нероева, чл.-корр. РАН Х.П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. Раздел 3, глава 30, п. 30. Ретинопатия недоношенных. С. 596.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_4hs19i#paragraph_4hs19i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3-4
Обоснование
В послеоперационном периоде с исходной подковообразной отслойкой сетчатки было отмечено образование складчатости сетчатки вокруг зон оставшейся фиброваскулярной ткани, ее не иссякали и не удаляли в ходе операции в связи с риском ятрогенных разрывов и массивных кровоизлияний. К 3-4 месяцам после операции наблюдалось сглаживание и исчезновение ретинальной складчатости.
«Современные аспекты диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных» /А.В. Терещенко, А.М. Чухраёв, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. – М.: ООО «Издательство «Офтальмология», 2016. П. 5.1.3. Особенности хирургической тактики витректомии при кратерообразной отслойке сетчатки. С. 165-166.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вторичная глаукома
Обоснование
У 10-15% детей с РН развивается транзиторное или стойкое повышение ВГД, что требует принятия необходимых мер (медикаментозное или хирургическое лечение глаукомы и гипертензии).
Офтальмология: национальное руководство/под ред. акад. РАН С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. РАН Л.К. Мошетовой, чл.-корр. РАН В.В. Нероева, чл.-корр. РАН Х.П. Тахчиди. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. Раздел 3, глава 30, п. 30. Ретинопатия недоношенных. Раздел 3, глава 30, п. 30. Ретинопатия недоношенных. С. 597.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_m2m32q#paragraph_m2m32q[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
относительно благоприятный
Обоснование
При неэффективности профилактической коагуляции и прогрессировании заболевания до IV-V стадии необходимо проведение изолированной витрэктомии или ленсвитрэктомии с применением наконечников 23-27G необходимо проведение изолированной витрэктомии с применением наконечников 23-27G. Возможно применение операций локального или циркулярного вдавления склеры, а также их комбинация с витрэктомией. Тактика лечения зависит от тяжести процесса, а эффективность – как от тяжести процесса, так и от сроков проведенной операции и варьирует от 35 до 80%. При этом только у половины успешно прооперированных пациентов наступает улучшение или появление зрения.
Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5125-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=list_item_k3o7s1#list_item_k3o7s1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в консультативно-диагностическом кабинете
Обоснование
Рекомендуется после выписки из отделения патологии новорожденных и после проведения хирургического лечения осуществлять наблюдение недоношенных детей до 1 года жизни в консультативно-диагностичексом кабинете для выявления и наблюдения детей с РН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/PrikazN442n/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 г. № 442н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/PrikazN442n/index.html#list_item_3d2j3r[(1)]
