Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 18
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
146
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
40
Лейкоциты, х10^9^
4,00 - 9,00
5,4
Эритроциты, х10^12^
4,00 - 5,70
4,5
Тромбоциты, х10^9^
150,0 - 320,0
214
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
54
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
37
Моноциты, %
2,0 - 10,0
3
Эозинофилы, %
0,0 - 6,0
1
Базофилы, %
0,0 - 1,0
0
СОЭ по Панченкову, мм/ч
2 - 20
14
Биохимический анализ крови
Показатель
Результат
Норма
Белок общий
84
63-87 г/л
Креатинин
98
44-115 мкмоль/л
Мочевина
7,1
2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота
488
120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий
5,8
3,3-5, 8 ммоль/л
Глюкоза
4,3
3,5-6,2 ммоль/л
Билирубин общий
16
8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой
4
2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды
1,9
менее 1,7 ммоль/л
АСТ
28
до 42 Ед/л
АЛТ
32
до 38 Ед/л
КФК
90
до 180 Ед/л
Калий
4,1
3,35-5,35 ммоль/л
Натрий
144
130-155 ммоль/л
Железо
26
9,0-31 мкмоль/л
Ферритин
94
12-128 мкг/л
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок –0,025 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Определение уровня NT-proBNP
NT-proBNP = 789 пг/мл (норма < 125 пг/мл)
Определение газов артериальной крови
Наименование
Норма
Результат
рН
7,35-7,45
7,41
РаСО~2~, мм рт.ст.
35-45
42
РаО~2~, мм рт.ст.
80-95
88
SatО~2~,%
92-100
94
BE, мэкв/л
-2,3…+2,3
+1
Общий анализ мокроты
Показатель
Результат
Характер
Слизистая
Цвет
Прозрачная
Эозинофилы
Отсутствуют
Спирали Куршмана
Отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
Отсутствуют
Лейкоциты
Единичные в препарате
Атипичные клетки
Не обнаружены
Микобактерии туберкулеза
Не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
ЭКГ в покое.jpg
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 42% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
общий анализ мочи
определение уровня натрийуретических пептидов
биохимический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) в динамике в стационаре и/или амбулаторно.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9vpetd[(1)]
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Эхо-КГ
ЭКГ в покое
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 степени , риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 42%, III ФК NYHA
Обоснование
У больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)]
В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(2)]
Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
признаки ГЛЖ
Обоснование
Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ.
Горизонтальная депрессия ST отрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемических изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_04kfm2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
валсартан+сакубитрил
Обоснование
У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_bcbsu2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторов натрий-зависимого переносчика глюкозы 2 типа
Обоснование
У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина/эмпаглифлозина с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_mk9r9t[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#3_1_2_4_Дапаглифлозин_эмпаглифлозин_ингибиторы_натрийзависимого_переносчика_глюкозы_2_го_типа[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
50; 2
Обоснование
Рекомендуется стартовая доза при стабильной ХСН валсартана+сакубитрила 49/51 мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103 мг 2 раза в день. У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА), или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартаном+сакубитрилом следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза в день с медленным повышением дозы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_jba3f9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
торасемид
Обоснование
Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН у пациентов с признаками задержки жидкости.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_pj3mf8[(1)]
Петлевые диуретики фуросемид{asterisk}{asterisk} и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида{asterisk}{asterisk}, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_tje6o8[(2)]
торасемид замедленного высвобождения в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_fjdj75[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амлодипин
Обоснование
Назначение амлодипина{asterisk}{asterisk} может быть рекомендовано у пациентов с ХСН и АГ для усиления антигипертензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации иАПФ/валсартана+сакубитрила{asterisk}{asterisk}/АРА, β-АБ, антагонистов альдостерона и диуретиков.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_ip522f[(1)]
Назначение дилтиазема и верапамила не рекомендуется из-за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_qurl0n[(2)]
Моксонидин не рекомендуется пациентам с ХСНнФВ вследствие увеличения риска смерти.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_27d5l4[(3)]
Назначение альфа-адреноблокаторов не рекомендуется для снижения уровня АД пациентам с ХСНнФВ и АГ из-за возможной нейрогормональной активации, задержки жидкости и ухудшения клинической симптоматики.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_lndmgr[(4)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
120-130
Обоснование
Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости - до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_m35232[(1)]
Пациентам моложе 65 лет, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–<130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_g17ipc[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ШОКС
Обоснование
Для объективизации тяжести клинических симптомов у больных ХСН рекомендована шкала оценки клинического состояния (ШОКС).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_rjlc5e[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
брадикинина
Обоснование
Кашель как нежелательная лекарственная реакция (НЛР) может развиться у 5–20% пациентов, получающих ингибиторы АПФ[2], и связывается с накоплением брадикинина и других медиаторов кашля.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP655/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический бронхит, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP655/index.html#paragraph_ra80ik[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 степени , риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 42%, III ФК NYHA
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
