Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Е., 29 лет, на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
- на жидкий стул до 6 раз в день, с видимыми примесями крови, слизи
- спастические боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией
- повышение температуры тела до 37,5º С
- слабость, снижение работоспособности
- вздутие живота
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 9 лет, когда впервые отметила появление жидкого стула до 5 раз в день с видимой примесью крови, слизи, метеоризм, боли по ходу толстой кишки перед дефекацией. Пациентка обратилась к гастроэнтерологу, проведена колоноскопия, в ходе которой воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было. Однако в связи с жалобами назначен препарат месалазин 3 г/сутки, который пациентка принимала с положительным эффектом. Принимала не постоянно, самостоятельно отменила в связи с беременностью и грудным вскармливанием. На фоне отмены препарата вышеописанные симптомы возобновились. Пациентка вновь обратилась с теми же жалобами, выполнена колоноскопия, в ходе которой выявлено поражение прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, умеренной активности по шкале Shroeder. Морфологическая диагностика не проводилась. Определен диагноз: язвенный колит, назначена терапия - месалазин 3 г/сутки, микроклизмы с преднизолоном 30 мг, с последующим переходом на микроклизмы месалазин. Пациентка строго придерживалась рекомендаций, чувствовала себя удовлетворительно. Очередное обострение наступило в настоящее время, атака согласно критериям Truelove–Witts оценивалась как тяжелая.
Назначена терапия: месалазин 3 г/сутки, преднизолон в дозе 120 мг в/в капельно, с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 60 мг и постепенным снижением по рекомендованной схеме до полной отмены. В течение 10 дней с момента начала терапии была достигнута клиническая ремиссия, однако при снижении дозы преднизолона до 10 мг в сутки, пациентка вновь отметила учащенный стул до 6 раз в сутки с примесями крови, повышение температуры тела до 37,5 ºС, в связи с чем была госпитализирована для дальнейшего подбора терапии.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает учителем начальных классов
- Наследственность: анамнез не отягощен
- Вредные привычки отрицает
- Перенесенные заболевания: ОРВИ, апоплексия яичника в 2013 году.
- Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 61 кг, индекс массы тела – 22,7 кг/м2, t тела - 37,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Clostridium difficile токсин А – не выявлен.
Clostridium difficile токсин В - положительный
Определение в сыворотке крови IgА к ферменту тканевой трансглутаминазе
3 Ед/мл ( Норма < 7 Ед/мл )
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Заключение:* УЗ - признаки деформации и осадка желчного пузыря, единичных полипов его стенки.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Тотальная колоноскопия с илеоскопией
Слизистая нисходящей ободочной кишки и вплоть до анального сфинктера диффузно гиперемирована, отечная, по всем стенкам эрозии приобретающие сливной характер, под густым слоем фибрина, в сигмовидной кишке и в прямой кишке поверхностные язвы до 2,0 см под фибрином.
Тотальная колоноскопия с илеоскопией
Биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
Биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
Слайд 1
Слайд 1
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале
биохимический анализ крови
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК.
При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии, лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_43ogps[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_n2ncg5[(2)]
Анализ кала :
* для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита;
* исключение паразитарного колита; - исследование токсинов А и В Cl. difficile после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии . Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала ;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_flh6i4[(1)]
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_mb6r8f[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
тотальная колоноскопия с илеоскопией
ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Обоснование
При длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия. Рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_17rac4[(1)]
Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_2ors7j[(1)]
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_des4rr[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, активность по Truelove-Witts II, гормональная зависимость
Обоснование
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также внекишечных или кишечных осложнений ЯК
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_fheoaq[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_c2qin5[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_fpmmdv[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#tab2[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_4e2die[(5)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_2eqnb0[(6)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#tab5[(7)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_96rpn1[(8)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативной терапии является достижение стойкой ремиссии с прекращением приема глюкокортикоидов (ГКС). Для этого определены:
Гормональная зависимость:
Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_91mdh3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_8vkkeg[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Clostridium difficile-ассоциированная болезнь
Обоснование
Основным фактором, провоцирующим Clostridium difficile-ассоциированную болезнь, являются антибиотикотерапия и госпитализация в стационар.
Также доказано, что риск развития Clostridium difficile-ассоциированной болезни повышается при … наличии конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета; при хирургических вмешательствах на органах ЖКТ; при приеме иммуносупрессивных (глюкокортикостероиды, такролимус) и противоопухолевых препаратов.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_vh2cb6#paragraph_vh2cb6[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_9uo0qn#paragraph_9uo0qn[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метронидазол; 500
Обоснование
Легкое/средней тяжести течение заболевания
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней .
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_60na9t#paragraph_60na9t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
Обоснование
Рекомендуется пациентам при неэффективности АСК** и при наличии системного воспаления рекомендуется назначение системных ГКС для достижения терапевтического эффекта
Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной преднизолону** 1 мг/кг массы тела. Снижение дозы системных ГКС производится по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены.
Пациентам в случае непереносимости препаратов АСК{asterisk}{asterisk} или при необходимости повторного назначения ГКС в течение года и менее комбинировать ГКС с АЗА{asterisk}{asterisk} 2,0-2,5 мг/кг или #МП{asterisk}{asterisk} 1,5 мг/кг для достижения терапевтического эффекта.
Пациентам при достижении ремиссии продолжение поддерживающей терапии АЗА{asterisk}{asterisk} 2,0-2,5 мг/кг/сут или #МП{asterisk}{asterisk} 1,5 мг/кг не менее 2 лет для поддержания ремиссии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_3asvku[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_3r5mtb[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_4oo7ag[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_mdc37j[(4)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
генно-инженерной биологической терапии
Обоснование
Пациентам при отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель проведение биологической терапии для достижения ремиссии (инфликсимаб{asterisk}{asterisk}, адалимумаб{asterisk}{asterisk}, голимумаб{asterisk}{asterisk}, ведолизумаб{asterisk}{asterisk}, тофацитиниб{asterisk}{asterisk} или устекинумаб{asterisk}{asterisk}), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению.
Пациентам, получающим инфликсимаб{asterisk}{asterisk} , комбинировать его с АЗА{asterisk}{asterisk} 2,0-2,5 мг/кг для повышения эффективности лечения.
Пациентам при первичной неэффективности ингибитора фактора некроза опухоли альфа (анти-ФНО) смена терапии на ведолизумаб, тофацитиниб или устекинумаб для достижения ремиссии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_vuscn3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_qgumu4[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_4ck3fo[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выполнить скрининг на туберкулёз
Обоснование
Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра — скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения — проба Манту, Диаскин-тест).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_a2sjcb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
первичный склерозирующий холангит
Обоснование
К внекишечным проявлениям ЯК относят :
* первичный склерозирующий холангит, перихолангит
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#tab5[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аутоиммунным, не связанным с активностью заболевания
Обоснование
К внекишечным проявлениям ЯК относят:
* аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:
** первичный склерозирующий холангит, перихолангит;
** анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит (редко);
** серонегативный ревматоидный артрит (редко);
** псориаз;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#tab5[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
месяц
Обоснование
На фоне терапии иммуносупрессорами обязателен контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_7v2oaa[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, активность по Truelove-Witts II, гормональная зависимость
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
