Нейрохирургия - кейс 116

Правильный ответ:

• афазию, правостороннюю гемиплегию, угнетение уровня сознания

Обоснование

Синдромы и симптомы злокачественного инфаркта включают гемиплегию, гемианестезию, гемианопсию, афазию (преимущественно при поражении левого полушария), девиацию головы и глаз, зрачковые расстройства, анозогнозию, прогрессивное нарушение уровня сознания. Характерным неврологическим симптомом у больных со злокачественным инфарктом мозга является парез взора. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• мультиспиральную компьютерную томографию-ангиографию головного мозга
• компьютерную томографию головного мозга

Обоснование

Выполняют пациентам со злокачественным ишемическим инсультом для определения локализации окклюзии (тромбоза) СМА. Для определения предполагаемой зоны ишемии, соответствующей уровню выявленного при ангиографии тромбоза СМА, целесообразно использовать протокол ASPEСTS. Предварительно, до контрастирования, необходимо исключение почечной недостаточности. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Нативная КТ является методом выбора у больных со злокачественным инсультом. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• Цереброваскулярная болезнь. Инфаркт (неуточненный подтип) головного мозга в бассейне средней мозговой артерии слева от 10.07.2019

Обоснование

Диагноз поставлен на основании анамнеза: острое начало, данных объективного исследования: правосторонняя центральная гемиплегия, моторно-сенсорная афазия, данных лабораторно-инструментальных методов исследования: КТ головного мозга – МР-признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• объем и локализацию паренхиматозной ишемии, наличие и степень дислокации срединных структур, оценку базальных парастволовых цистерн, оценку наличия синдрома «гиперденсивной» СМА

Обоснование

Нативная КТ является методом выбора у больных со злокачественным инсультом. Основные характеристики, оцениваемые при КТ: 1. Объем и локализация паренхиматозной ишемии. 2. Наличие и степень дислокации срединных структур. 3. Оценка базальных парастволовых цистерн (визуализируются/компремированы/облитерированы). 4. Оценка наличия синдрома «гиперденсивной» СМА. Повышение плотности СМА свидетельствует о ее тромбозе и может отождествляться с неблагоприятными исходами. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• объем инсульта более 145 см3, вовлечение областей кровоснабжения ПМА и ЗМА, геморрагическую трансформацию, поперечную дислокацию (более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта)

Обоснование

Предикторы неудовлетворительных исходов злокачественного инсульта в бассейне СМА. Нейровизуализационные: - объем инсульта более 145 см3 или снижение плотности вещества мозга на 50% и более зоны кровоснабжения СМА; - вовлечение областей кровоснабжения ПМА и ЗМА; - геморрагическая трансформация (ограничение к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомии); - одно- или двустороннее сдавление парастволовых цистерн; - викарное расширение контралатерального бокового желудочка; - распространение ишемии на стволовые отделы; - поперечная дислокация (более 2 мм в первые 24 инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта). Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• возвышенное положение головы, умеренную гипервентиляцию, гипотермию, барбитураты, осмотические диуретики

Обоснование

Терапия, направленная на снижение ВЧД, должна включать возвышенное положение головы, умеренную гипервентиляцию, гипотермию, барбитураты, осмотические диуретики (15% раствор Маннитола или раствор ГиперХАЕС). При этом известно, что ни одна из перечисленных опций не оказывает значимого улучшения в состоянии больного. Глюкокортикостероиды, используемые при лечении вазогенного отека головного мозга на фоне его опухолевого поражения, не снижают постинсультную летальность. Маннитол широко используют при отеке головного мозга на фоне злокачественного ишемического инсульта. При этом нет рандомизированных исследований, поддерживающих использование маннитола при отеке на фоне инсульта, и клинические наблюдения основаны только на исследовательских работах, на животных. Также одной из эффективных методик консервативного лечения злокачественного обширного инфаркта головного мозга является умеренная гипотермия. Однако по эффективности она значительно уступает ДКТ. Внутривенное болюсное введение гиперосмолярных растворов (15% раствор Маннитола либо раствор ГиперХАЕС) показано пациентам в качестве ургентной дооперационной подготовки. Интраоперационное введение гиперосмолярных растворов оправдано у пациентов для лечения внутричерепной гипертензии в ранние сроки до создания адекватной наружной хирургической декомпрессии (рекомендация). Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• декомпрессивная гемикраниэктомия

Обоснование

Декомпрессивная гемикраниэктомия – единственный метод хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта (рекомендация). Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• уровень бодрствования по ШКГ – 9 баллов и более, наличие поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта, изолированную ишемию бассейна СМА

Обоснование

Декомпрессивная гемикраниэктомия показана при: - уровне бодрствования по ШКГ– 9 баллов и более; - поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта; - молодом возрасте пациента (<60 лет); - изолированной ишемии бассейна СМА; - отсутствии тяжелой соматической патологии; - отсутствии геморрагической трансформации. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) с последующей ее пластикой

Обоснование

Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) с последующей ее пластикой. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• в сроки от 1,5 до 6 месяцев

Обоснование

В сроки от 1,5 до 6 месяцев, когда пациенты восстанавливаются и разрешается отек головного мозга, может быть выполнена краниопластика ауто - или алломатериалами (рекомендация). Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• транстенториальное вклинение

Обоснование

Зона отечной мозговой ткани обусловливает локальное давление на окружающую ткань. Вклинение мозговых компартментов происходит, если оказываемое давление становится выше, чем резистентность окружающей мозговой ткани. Вследствие высокой резистентности костей свода черепа вклинение мозговых компартментов происходит неизбежно в центрифугальном направлении, при этом вызывая ущемление мозговых структур достаточно ригидными дупликатурами твердой мозговой оболочки. Так, по данным клиники Мейо из 100 случаев аутопсий при злокачественных ишемических инсультах, транстенториальное вклинение было ведущей причиной летального исхода. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]

Правильный ответ:

• изначально цитотоксического отека, затем вазогенного отека

Обоснование

При повышении внутричерепного давления на фоне ишемического цитотоксического отека (ВЧД) выше границ физиологической компенсации значительно снижается церебральная перфузия. Сначала ишемическое повреждение приводит к развитию цитотоксического отека. Через несколько часов/суток на фоне повреждения гематоэнцефалического барьера присоединяется и вазогенный отек. Эти два типа отека приводят к увеличению в объеме зоны инфаркта с масс-эффектом. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ischemic_stroke_severe_form_mca_15/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ. Ассоциация нейрохирургов России, 2015]