Скорая медицинская помощь - кейс 274

Правильный ответ:

• открывание глаз, словесный ответ, реакция на боль

Обоснование

{nbsp} Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах: учебное пособие \ под ред. М. Ю. Кирова, В. В. Кузькова.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2012.- 192с., стр. 102.

Правильный ответ:

• PESI

Обоснование

Для оценки степени риска и прогнозирования течения заболевания может быть использована наиболее информативная, по мнению многих экспертов и согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, шкала PESI Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.111

Правильный ответ:

• Д-димер
• коагулограмма
• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты. Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов. Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.113

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты. Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов. Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.113

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты. Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов. Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.113

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты. Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов. Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.113

Правильный ответ:

• ЭКГ
• ЭХО-КГ

Обоснование

ЭКГ в 12 отведениях является одним из ключевых методов диагностики ТЭЛА, проявляющейся признаками острой перегрузки правого желудочка, такими как: признак SI -QIII; отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V5–V6; подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1–V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5–V6 Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.112

На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА, наряду с вышеописанными процедурами (сбор анамнеза, осмотр врачом, электрокардиографическое исследование)в обязательном порядке включает лабораторные тесты и методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание. ЭХОКГ показана во всех случаях, подозрительных на ТЭЛА, у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Характерными признаками легочной гипертензии являются: дилатация правых отделов и легочной артерии, гипокинез свободной стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочкой перегородки, трикуспидальная регургитация. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015.- 872с ISBN978-5-9704-344-5 (Глава 2.3.,стр. 110-118)

Правильный ответ:

• ТЭЛА

Обоснование

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) — окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких. Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вены (90%); крайне редко — правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей. Предрасполагающие факторы: длительная иммобилизация пациента, постельный режим; + обширные операции и травмы; + беременность и послеродовой период; + гормональная терапия, в первую очередь прием эстрогенов; + злокачественные новообразования; + варикозная болезнь; + гиперкоагуляционные состояния; + сердечная недостаточность; + ожирение. Провоцирующие факторы: изменение положения тела, ходьба, натуживание при кашле, дефекации. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.110

Правильный ответ:

• SI -QIII

Обоснование

ЭКГ в 12 отведениях является одним из ключевых методов диагностики ТЭЛА, проявляющейся признаками острой перегрузки правого желудочка, такими как: признак QII–SI (QIII и SI); отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V5–V6; подъем сегмента RST в отведениях III, aVF, V1–V2 и дискордантное снижение сегмента RST в отведениях I, aVL, V5–V6 Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.112

Правильный ответ:

• МСКТ с контрастированием легочных артерий

Обоснование

МСКТ с контрастированием легочных артерий является одним из ключевых методов лучевой диагностики ТЭЛА. Метод позволяет достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015.- 872с ISBN978-5-9704-344-5 (Глава 2.3.,стр. 110-118)

Правильный ответ:

• тромболизиса

Обоснование

Тромболитическая терапия. Абсолютным показанием является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). Ассоциация флебологов России + Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России + Всероссийское общество хирургов + Российское научное медицинское общество терапевтов + Общество специалистов по неотложной кардиологии Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) 2015г, стр. 18

Правильный ответ:

• геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе

Обоснование

Противопоказания к внутривенной тромболитической терапии К абсолютным противопоказаниям к проведению тромболизиса относятся: геморрагический (или неизвестной этиологии) инсульт; тяжелая травма или операция в течении последних 3 недель; черепно-мозговая травма в течении 3 недель; опухоли центральной нервной системы в анамнезе; желудочно- кишечное кровотечение в течении 1 месяца, продолжающиеся кровотечение любой локализации; коагулопатии. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015.- 872с ISBN978-5-9704-344-5 (Глава 2.3.,стр. 117)

Правильный ответ:

• алтеплаза

Обоснование

Тромболитическую терапию проводят по следующим схемам: алтеплаза в дозе 100мг в течении 2ч внутривенно или 0,6мг/кг в течении 15мин (максимальная доза в этом случае- 50мг). Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015.- 872с ISBN978-5-9704-344-5 (Глава 2.3.,стр. 110-118)

Правильный ответ:

• увеличивается до 60-90 минут

Обоснование

В случае остановки кровообращения на фоне подтвержденной или предполагаемой ТЭЛА необходимо рассмотреть вопрос о возможности использования тромболизиса ( риск кровотечения!). После введения тромболитического препарата продолжительность сердечно-легочной реанимации должна быть увеличена до 60-90минут. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах: учебное пособие \ под ред. М. Ю. Кирова, В. В. Кузькова.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2016.- 256с., стр. 66.

Правильный ответ:

• катетерная или хирургическая легочная эмболэктомия

Обоснование

Пациентам высокого и промежуточно-высокого риска при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний показана неотложная хирургическая легочная эмболэктомия или катетерная тромбэкстракция. Клинические рекомендации 2016 год. https://diseases.medelement.com/disease/%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D1%8D%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%8F-%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B8/14743