Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме мама с мальчиком 5 месяцев.
Жалобы
На плохую прибавку в весе, задержку психо-моторного развития, срыгивания, периодически - рвоту.
Анамнез заболевания
С рождения наблюдается неврологом по поводу органического поражения ЦНС. В настоящее время ребенок находится исключительно на искусственном вскармливании адаптированной молочной смесью. Низкие прибавки веса с рождения.
Психомоторное развитие с задержкой: держит голову неуверенно с 3 месяцев, не переворачивается, следит взглядом за игрушками.
Анамнез жизни
Мальчик от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре, угрозой прерывания на всем протяжении. Роды 1, срочные, самостоятельные стимулированные, в связи со слабостью родовой деятельности, в головном предлежании. При рождении: масса тела 2300 г, рост 47 см.; оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. Тяжесть состояния после рождения обусловлена синдромом угнетения центральной нервной системы. С рождения - искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью. Сосательный рефлекс вялый, быстро истощался. Из роддома переведен на 2 этап выхаживания.
Семейный анамнез не отягощен.
Получает ноотропную терапию, массаж по назначению невролога.
Объективный статус
На момент осмотра возраст 5 месяцев.
Данные антропометрии:
Рост 67 см. Z-Score длина тела/возраст +0,5.
Вес 6400г. Z-Score вес/рост -2,39. Z-Score вес/возраст -1,44.
ИМТ 14,3. Z-Score ИМТ -2,36.
Т=36,7°С. Податливость при пальпации костей черепа - краниотабес. Большой родничиок 2,0 см х 1,5 см, края родничка мягкие, затылок вытерт. На осмотр реагирует плачем. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые, локальный гипергидроз. Катаральных явлений нет. Грудная клетка симметричная, перкуторно - легочный звук над всеми полями, аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧДД 30 вдохов в мин. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 110 уд/мин. Живот симметричный, доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, без патологических примесей х 2 р/сут. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выраженный гипотонус, задержка моторного развития.
Ребенок получает адаптированную молочную смесь средним объемом 700 мл/сут без учета потерь при срыгивании и рвоте.
Результаты
Масса тела/рост
-2,39
Физическое развитие
среднее, дефицит массы тела средней степени
