Город не найден. Проверьте написание.
Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Мальчик, 17 лет обратился на прием к детскому кардиологу в поликлинику по месту жительства. Врач- детский кардиолог проводит первичное обследование пациента в рамках амбулаторной помощи детям.
На повышения АД до 145-160/90-95 мм рт. ст., сопровождающиеся чувством страха, «внутренней дрожи», выраженным сердцебиением. Также беспокоят повышенная потливость, нарушение сна. Стал уставать от привычной физической нагрузки (учится заочно, работает на складе), возникают одышка, потемнение в глазах.
Жалобы беспокоят в течение 1-го года. К врачам не обращался, хотя на медицинском осмотре при приеме на работу (1 год назад) отмечалось повышенное АД, что связывалось с избыточным потреблением кофе и курением. Отмечает постепенное ухудшение состояния за последний год: ухудшение переносимости физической нагрузки, появление сердцебиений. ЭКГ в момент жалоб не выполнялось, подсчет ЧСС не проводился.
* Рос и развивался по возрасту. Кардиологом не наблюдался. * Занимался плаваньем, боксом, легкой атлетикой. Нагрузки переносил хорошо. * Синкопальных состояний не было. * Профилактические прививки проведены по возрасту. * Вредные привычки: курит с 15-ти лет, алкоголь употребляет раз в неделю, употребление наркотических средств отрицает * Семейный анамнез: наследственные заболевания со стороны матери у дедушки инсульт, у бабушки – гипертоническая болезнь. Внезапная сердечная смерть у родственников не отмечалась.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Эмоциональная лабильность выражена: волнуется, встревожен. В пространстве и времени ориентирован. Телосложение правильное. Состояние питания удовлетворительное: Вес 64.0 кг; рост 170.0 см; индекс массы тела 20.2 (норма); площадь поверхности тела 1.53 м2. Кожные покровы обычной окраски. Склеры обычной окраски. Отмечается небольшой экзофтальм. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Костно-мышечная система: развитие верхне-плечевого пояса преобладает над мышцами нижних конечностей. При вытягивании рук вперед отмечается небольшой тремор пальцев. Зев чистый: миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы: не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки: не определяются. Щитовидная железа: визуально не увеличена Сердечно-сосудистая система. Пульс: 98 уд/мин ритмичный удовлетворительного наполнения напряжен. Пульсации бедренных сосудов отчетливые, симметричные. Артериальное давление: 160/88 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые, 2 тон: усилен над аортой, в 3-ем межреберьи слева от грудины (пункт максимум) – систолический шум жестковатый, музыкальный по тембру. Органы дыхания: Число дыханий в 1 мин. 21. Грудная клетка правильной формы. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Дистанционные хрипы не слышны; перкуторно: ясный легочный звук; дыхание везикулярное. Пищеварительная система: язык влажный чистый. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена; край печени умеренной плотности, поверхность печени гладкая. Селезенка не увеличена; при пальпации не определяется. Физиологические отправления: в норме
Ср АДд- 152/88 мм рт.ст., Ср АДн - 135/78 мм рт.ст., АДср. сут - 150/72 мм рт.ст. Суточный индекс САД = 13%, ДАД = 12%. Индекс времени по САД в течение суток 77%, по ДАД — 53%
Протокол: BRUCE. Продолжительность пробы: 11 мин. 24 сек. Достигнута нагрузка: 7,4 METs; 3 ступень; продолжительность: 06 мин. 19 сек. Причина прекращения пробы: достижение запланированной частоты сердечных сокращений (ЧСС). В покое: ЧСС: 122 ударов в минуту, АД: 140/90 мм рт. ст. Во время физической нагрузки: достигнутая ЧСС: 193 ударов в минуту (90% от максимально запланированной), максимальное АД: 185/95 мм рт. ст. В восстановительном периоде: ЧСС восстановилась на 4 минуте, АД восстановилось на 3 минуте. *Заключение:* исходное повышение АД, реакция АД на физическую нагрузку гипертензивная, толерантность к физической нагрузке высокая
На приведенной ЭКГ синусовая тахикардия с ЧСС 116 уд/мин. Критерий гипертрофии левого желудочка (признак Соколова-Лайона) - [S(V1){plus}R(V5)] = 44 мм.
Тахикардия, ЧСС 100 уд/мин Аорта: 27.2 мм; стенки не изменены; восходящая аорта 28.9 мм, V max на восх.Ао 1,9 м/с, V max на нисх.Ао - 2,0 м/с Левое предсердие: 36.6 мм; 4-х камерная позиция - 42,7*40,7 мм, МПП не изменена Левый желудочек: МЖП 12,2 мм, ЗС 11.3 мм, ММ 201 г, ИММ 98.1 г/кв. м КДР 55.3 мм, КСР 36.7 мм, КДО 114 мл, КСО 43 мл, УО 71 мл ФВ Тейхольц 70 %, кинетика не изменена Правый желудочек: 4-камерная 27.6 мм Правое предсердие 41,5*30,6 мм Легочная артерия: 23.1 мм; расчётное систолическое давление 25 мм рт.ст. Нижняя полая вена: 16 мм; спадение на вдохе: >50 % Аортальный клапан: створки не изменены; Vmax 1.42 м/с, регургитации нет. Митральный клапан: створки не изменены; Ve 0.94 м/с; регургитация приклапанная. Трикуспидальный клапан: створки не изменены; Vmax 0.64 м/с; регургитация приклапанная. Пульмональный клапан: Vmax 1.49 м/с; регургитация приклапанная.
Глазное дно: ДЗН бледно-розового цвета, границы: четкие, Задний полюс, ход и калибр сосудов не изменен. MR четкий, периферия глазного дна без очаговой патологии
| HGB Гемоглобин | 139.0 | g/L | (118.0 - 164.0) |
| RBC Эритроциты | 5.26 | 10^12^/L | (4.10 - 5.50) |
| MCV Средний объем эритроцитов | 76.0< | fL | (79.0 - 92.0) |
| MCH Среднее содержание гемоглобина в 1 эритр. | 26.4< | pg | (26.5 - 32.0) |
| MCHC Средняя концентрация гемоглобина в эритр. | 34.8 | g/dL | (32.2 - 36.4) |
| HCT Гематокрит | 40.0 | % | (34.0 - 47.5) |
| RDW-CV Ширина распределения эритроцитов по объему | 12.40 | % | |
| RDW-SD Ширина распределения эритроцитов по объему | 33.90 | фл | |
| PLT Тромбоциты | 271 | 10^9^/L | (150 - 400) |
| MPV Средний объем тромбоцитов | 10.1 | fL | (5.0 - 13.0) |
| P-LCR Отношение крупных тромбоцитов к общ.кол-ву | 26.6 | % | (13.0 - 45.0) |
| PDW Ширина распределения тромбоцитов по объему | 12.4 | % | (10.0 - 18.0) |
| PCT Тромбокрит | 0.270 | % | (0.100 - 0.500) |
| WBC Лейкоциты | 7.2 | 10^9^/L | (4.5 - 10.0) |
{nbsp}
| относительные | абсолютные | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Нейтрофилы | 38.5< | % | (45.0 - 75.0) | 2.77 | 10^9^/L | (2.00 - 5.80) |
| Лимфоциты | 43.8> | % | (19.0 - 37.0) | 3.15 | 10^9^/L | (1.20 - 3.20) |
| Моноциты | 7.9 | % | (3.0 - 11.0) | 0.57 | 10^9^/L | (0.10 - 0.70) |
| Эозинофилы | 9.4> | % | (0.0 - 5.0) | 0.68>a | 10^9^/L | (0.00 - 0.30) |
| Базофилы | 0.4 | % | (0.0 - 1.0) | 0.03 | 10^9^/L | (0.00 - 0.10) |
| Глюкоза | 5.15 | ммоль/л | (3.89 - 5.83) |
| Натрий | 139 | ммоль/л | (130 - 145) |
| Калий | 4.70 | ммоль/л | (3.50 - 5.50) |
| Мочевина | 3.40 | ммоль/л | (3.00 - 7.50) |
| Креатинин | 57 < | мкмоль/л | (64 - 111) |
| Натрий | 140 | мкмоль/л | (136-146) |
| Хлор | 98 | мкмоль/л | (97 – 108) |
| рН | 7,38 | (7,32–7,45) |
Холестерин общий 2.58 ммоль/л (0.00 - 5.17) Триглицериды 0.32 ммоль/л (0.00 - 1.69) Холестерин ЛПВП 0.90 ммоль/л (1.04 - 1.55) Холестерин ЛПНП 1.72 моль/л (2.59 - 4.11) Коэффициент атерогенности 2.13 (0.00 - 3.50)
Цвет светло-желтая, прозрачная Удельная плотность 1.017 (1.010 - 1.025) Кислотность 6.0 ед.pH (5.0 - 7.0) Эритроциты 0 *106/л (0 - 1) Билирубин 0.00 мкмоль/л (0.00 - 0.00) Уробилиноген 0.00 мкмоль/л (0.00 - 17.00) Кетоновые тела 0.00 ммоль/л (0.00 - 0.00) Белок (скрининг-тест полоска) 0.00 г/л (0.00 - 0.00) Нитриты не обнаружено (0.00 - 0.00) Глюкоза 0.00 ммоль/л (0.00 - 0.00) Лейкоциты 0 *106/л (0 - 2)
Лейкоциты 1000/1 мл жидкости Эритроциты 200/1 мл жидкости Эритроцитарные цилиндры- Нет Гиалиновые цилиндры -нет Зернистые цилиндры - нет Восковидные цилиндры Нет Эпителиальные цилиндры Нет
Общий белок в моче – 101 мг/сутки
Почка правая: длина = 109 мм, ширина = 45 мм, форма обычная, положение по отношению к диафрагме в пределах нормы, полостная система - ПЗР лоханки норма, ПЗР чаши норма, паренхима -эхогенность соответствует возрастной норме, КМД отчетливая, гиперэхогенные сигналы, подвижность в пределах нормы, мочеточник в верхней трети не расширен, мочеточник в нижней трети не расширен Почка левая: длина = 111 мм, ширина = 47 мм, форма обычная, положение по отношению к диафрагме в пределах нормы, полостная система - ПЗР лоханки N ММ, ПЗР чаши норма, паренхима - эхогенность средняя, КМД четкая, гиперэхогенные сигналы, подвижность в пределах нормы, мочеточник в верхней трети не расширен, мочеточник в нижней трети не расширен. Дуплексное сканирование почечных артерий 1. Брюшной отдел аорты: по диаметру 15.0 мм в инфраренальном сегменте, стенки не утолщены, без патологических изменений. Кровоток по аорте магистрального типа, скоростные показатели достаточные. 2. Почечные артерии по диаметру достаточные, 6.0 мм справа, 6.3 мм слева на участках, доступных визуализации, проходимы, без деформации просвета. Кровоток магистрального типа, достаточный, симметричный. Ренально-аортальное соотношение в пределах нормальных значений. 3. В режиме ЦДК сосудистый рисунок обеих почек не изменен, представлен артериальным и венозным компонентами. Кровоток во всех сегментах артериального дерева обеих почек симметричный, с обычными спектральными и скоростными характеристиками. Локальных гемодинамически значимых нарушений кровотока не выявлено. Индексы периферического сосудистого сопротивления в пределах нормы.
АД на правой руке 160/88 мм рт. ст., на правой ноге – 170/94 мм рт. ст.
| Тиреотропный гормон (ТТГ) | 0.001 | мМЕ/л | (0.350 - 4.940) |
| Свободный тироксин (СТ4) | 27.35 | пмоль/л | (9.0 - 19.0) |
План обследования
Правильный ответ:
Суточное мониторирование АД позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/index.html#list_item_at83c[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
Индекс времени гипертензии позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. Индекс времени гипертензии более 50% является патологическим, 25-50% пограничным. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#paragraph_97bma[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
ЭКГ позволяет оценить признаки перегрузки предсердий и состояние конечной части желудочкового комплекса (снижение сегмента ST и сглаженность Т) с целью выявления повышенной чувствительности β-адренорецепторов к катехоламинам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_hp702[(1)]
Эхокардиография - обязательный метод диагностики, позволяет выявить: признаки гипертрофии левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка более 95-го перцентиля распределения этого показателя) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_kvg93[(1)]
Позволяет обнаружить изменения, связанные с повышением АД: сужение и извитость мелких артерий, возможно расширение вен глазного дна. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#paragraph_3r2p4[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
Рекомендовано….. общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_njl66[(1)]
Рекомендовано …. биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_2jkoa[(1)]
Рекомендовано …. определение липидного спектра крови: холестерина, триглицеридов; холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_leiue[(1)]
Рекомендовано ….. клинический анализ крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_crf04[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
Первое место среди симптоматических АГ занимает почечная вазоренальная гипертензия, связанная с врожденной или приобретенной патологией почек и почечных сосудов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#paragraph_341uv[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
Рекомендовано …. при подозрении на ренальный генез анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого, уровень белка в суточной моче https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_njl6[(1)]
Рекомендовано проведение УЗИ почек с допплерографией сосудов почек больным с предполагаемым ренальным генезом АГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_dl742[(1)]
Рекомендовано …. при подозрении на ренальный генез анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого, уровень белка в суточной моче https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_njl66[(1)]
Рекомендовано …. при подозрении на ренальный генез анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого, уровень белка в суточной моче https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_njl66[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
Основной симптом ….. АД на руках равно или значительно выше, чем на АД ногах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#paragraph_3o6qg[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
Рекомендовано https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_i1npp[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
В клинике ведущими симптомами являются сочетание АГ и гипокалиемии. Симптомы гипокалиемии характеризуются мышечной слабостью, преходящими парезами, судорогами и тетанией. На ЭКГ гипокалиемия проявляется в виде сглаженности зубцов Т, депрессии сегмента ST, появления зубца U https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#paragraph_6kmfn[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателях (высокий уровень свТ4 и свТ3 и низкое содержание ТТГ в крови). https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/#paragraph_fo63e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
План обследования
Правильный ответ:
Рекомендовано больным при подозрении на патологию щитовидной железы определение уровня ТТГ, Т3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке крови; https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_814/#list_item_aj93q[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при тиреотоксикозе https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_655n/[Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при тиреотоксикозе. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 655н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при тиреотоксикозе"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_655n/index.html#table_3qa3t[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.