Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Подросток мальчик 14 лет на приеме у участкового педиатра
Жалобы
На изжогу, отрыжку кислым, неприятный запах изо рта (чаще натощак), осиплость голоса по утрам
Анамнез заболевания
Периодические изжога и отрыжка беспокоят в течение года. Режим питания и диету подросток не соблюдает. Приемы пищи чаще 2 раза в день, большими порциями. Ест на ночь. Лечение не получал.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ 2-3 раза в год
* Наблюдение специалистов: ортопедом по поводу сколиоза грудного отдела позвоночника и плоскостопия
* Наследственность: у отца частая изжога, к специалистам не обращался
* Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 187 см (7 коридор), вес 60 кг (4 коридор). Аппетит сохранен. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Катаральных явлений со стороны носоглотки нет. Склеры чистые. Лимфатические узлы всех пальпируемых групп единичные, эластичные, безболезненные. Подкожно – жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Тургор тканей удовлетворительный. Костно-мышечная система: область суставов не изменена, движения безболезненные в полном объеме, гипермобильность суставов, нарушение осанки, плоскостопие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 120/60 мм рт. ст. ЧСС - 82 в минуту. Язык обложен белым налетом у корня. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный высоко в эпигастрии. Пузырные симптомы отрицательные. Печень у края реберной дуги, при пальпации край печени плотно-эластичной консистенции, безболезненный, селезенка не пальпируется. Стул со слов ребенка ежедневный, оформленный, без патологических примесей. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу.
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим. Слизистые пищевода гиперемированы в нижней трети. «Зубчатая линия» прослеживается неравномерно. Кардия смыкается не полностью, перистальтика вялая.
В желудке немного прозрачного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые желудка бледно-розовые, блестящие. Привратник округлой формы, перистальтика активная, смыкается полностью.
Луковица 12 п.к. средних размеров, пустая. Слизистые розовые, блестящие. Бульбо-дуоденальный переход проходим свободно. Постлуковичный отдел – складки мелкие, концентрично расположены. Слизистые розового цвета, блестящие. Фатеров сосок по медиальной стенке, конической формы. Желчь на проведение ФЭГДС не выделялась.
УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
В желудке натощак большое количество слизи. Отмечается усиление сосудистого рисунка в области пищевода, желудка и кишечника. При компрессии отмечается рефлюксный заброс содержимого желудка в просвет пищевода.
КТ органов грудной клетки
ИССЛЕДОВАНИЕ: Грудной полости; Доза 1,1 мЗв; Программы исследования 0,6 х 0,6 мм с 2D реконструкцией; Контрастное усиление не проводилось;
ОПИСАНИЕ: Очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не выявлено. Легочный рисунок не изменен. Просвет трахеи и главных бронхов свободен. Бронхиальное дерево сформировано правильно. Прослеживаются субсегментарные бронхи.
Листки плевры не утолщены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Средостение расположено обычно. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, однородной структуры.;
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: КТ – данных за патологический процесс в грудной полости не получено.
Ректороманоскопия
Оборудование: жесткий ректоскоп с длиной тубуса 30 см
Положение пациента: коленно-локтевое
PR: сфинктер кишки в тонусе, перианальная зона без видимых изменений, наружные геморроидальные узлы не определяются
Подготовка кишки: хорошая
RRS: Тубус ректоскопа введен на 18-20 см. Просвет кишки сохранен, тонус нормальный, слизистая розовая, блестящая. Анальный проход без видимых изменений, внутренние геморроидальные узлы не определяются.
*Заключение*: На момент осмотра патологии не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Единицы |
|---|
| Эритроциты | 4,8 | х 10^12^/л |
| Гемоглобин | 139 | г/л |
| Тромбоциты | 345 | тыс/мкл |
| Лейкоциты | 8,2 | х 10^9^/л (норма до 11,3) |
| Палочкоядерные | 2 | % |
| Сегментоядерные | 43 | % |
| Эозинофилы | 1 | % |
| Лимфоциты | 46 | % |
| Моноциты | 8 | % |
| СОЭ | 4 | мм/ч |
