Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М, 66 лет обратился в поликлинику по месту жительства к врачу терапевту.
Жалобы
Жалобы на периодически возникающее чувство «застревания пищевого комка за грудиной», чаще при приеме твердой пищи, необходимость запивать пищу. Жалуется также на изжогу и боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки, усиливающиеся в положении лежа и наклонах вперёд.
Анамнез заболевания
Периодически возникающая изжога беспокоит около 20 лет. За последний год «набрал» около 10 кг. В течение последнего месяца изжога стала чаще, появились боли за грудиной и ощущение задержки пищи в пищеводе после еды.
Анамнез жизни
* Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия I степени. По этому поводу постоянно принимает амлодипин 5мг вечером и гипотиазид 12,5 мг утром
* Хронический тонзиллит
* Живет с женой.
* Не курит, алкоголь употребляет по праздникам
* Пенсионер. Работал водителем.
* Аллергических реакций не было
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 100 кг, ИМТ = 32.7 кг/м2, Температура тела 36,60С. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Язык обложен у корня налетом белого цвета.
* Периферических отеков нет.
* ЧСС 72 в 1 минуту. АД 140 и 80 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет
* Дыхание через нос свободное. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется легочный звук. ЧДД – 16 в минуту.
* Живот увеличен в размере за счёт подкожно-жировой клетчатки, не вздут, не напряжен, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание (со слов) самостоятельное, безболезненное, в достаточном количестве, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря нет. Стул (со слов) регулярный, оформленный, обычного цвета, без примесей крови.
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Вход в пищевод обычной формы. Кардия зияет, при натуживании в грудную полость пролабирует слизистая желудка. На слизистой дистального отдела пищевода определяются множественные участки гиперемии с сливающимися эрозиями, занимающими до 75% окружности пищевода. Нижний пищеводный сфинктер обычной формы. Тонус нижнего пищеводного сфинктера сохранен. Просвет тела желудка обычной формы и размера. Стенки тела желудка эластичные. В просвете пенистая прозрачная жидкость в небольшом количестве. Складки слизистой средней высоты, расправляются воздухом. Слизистая тела желудка розовая, эластичная, блестящая. Антральный отдел обычной формы. Стенки антрального отдела желудка эластичные, перистальтика его сохранена. Слизистая розовая, гладкая, эластичная. Привратник округлой формы, сомкнут. Просвет луковицы 12пк обычной формы, средних размеров. Стенки 12пк эластичные. В просвете желчь в небольшом количестве. Слизистая розовая, эластичная, блестящая. Сосудистый рисунок не прослеживается. Постбульбарные отделы 12пк без особенностей, БДС четко не визуализируется.
*Заключение:* Недостаточность кардии. Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы. Рефлюкс-гастрит II стадии
Эхокардиография
Рост: 175 см; масса тела: 100 кг; BSA: 2,06 м2; ЧСС: 75 уд/мин
Левый желудочек, диастола, мм: 53 (до 57) систола, мм: 37 (до 38)
Левое предсердие, мм: 34 (до 40)
Правый желудочек, мм: 27(до 30)
Задняя стенка ЛЖ: 10,8 (до 11), масса миокарда, г:222,2
Межжелуд. перегородка, мм: 10,5(до 11)ИММ, г/м2:108
Стенка правого желудочка, мм: 4,2 (до 5)
Нижняя полая вена, диаметр: 19 мм, на вдохе: мм; коллабирует на вдохе более 50%
Параметры центральной гемодинамики:
КДО: 135,4 мл; КСО: 57,4 мл; УО: 78 мл; ФВ: 57,6 % (50-65%);УИ: 37,9 мл/м2; МОС: 4,992 л/мин; СИ: 2,4 л/мин/м2
Клапанный аппарат
Аортальный клапан, открытие: 23 мм, 3-х створчатый, створки не изменены, функция не нарушена
Митральный клапан: открытие достаточное, створки не изменены, приклапанная регургитация
Трикуспидальный клапан: регургитация до 1 степени
Легочный клапан: без изменений
Сократительная способность миокарда: удовлетворительная, нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено
Зоны асинергии: не определяются
Перикард: Жидкость в полости перикарда не определяется.
ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Расчетное систолическое давление в ЛА (по ТР) в норме.
В полости ЛЖ дополнительная хорда.
*Заключение:* Полости сердца не расширены. Миокард не гипертрофирован. Клапанный аппарат - без патологии. Систолическая и диастолическая функция ЛЖ сохранены. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Патологических потоков и шунтов не выявлено. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Перикард - без патологии.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Лейкоциты 5,1 109/л (N: 4,5 – 11)
Эритроциты 4,2 1012/л (N; 3,9 - 5,6)
Гемоглобин 125 г/л (N: 120 – 168)
Гематокрит 46,9 % (N: 34,5 - 47,5)
Тромбоциты 178 109/л (N: 150 – 400)
Тромбокрит 0,2% (N: 0,11 - 0,28)
Средний объем эритроцита (MCV)84,5 fL (N:79 – 92)
Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH) 27,7 пг (N:27 – 34)
Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) 32,8 г/л (N:32 – 36)
Ширина распространения эритроцитов по объему (RDW) 11,6% (N:11,5 - 14,5)
Средний объем тромбоцита (MPV) 8,5 fL (N:7,4 - 10,4)
Ширина распространения тромбоцитов по объему 20,8% (N:10 – 22)
Эозинофилы, 1,2 % (N:1 – 5)
Базофилы 0,6 % (N:0 – 1)
Нейтрофилы 62,7% (N:42 – 72)
Лимфoциты 26,9% (N:19 – 37)
Моноциты 8,5% (N:3 – 11)
Эозинофилы абс.0,063 (N:0 - 0,3)
Базофилы абс0,033(N:0 - 0,08)
Нейтрофилы абс3,2 (N:2 - 5,8)
Моноциты абс0,4 (N:0,1 - 0,6)
Лимфоциты абс.1,4 (N:1 - 4,8)
СОЭ 2 мм/ч (N:<20)
Анализ кала на скрытую кровь
Отрицательный
