Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина П. 38 лет доставлен в стационар в связи с переломом верхней трети предплечья. Диагноз: перелом верхней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (Переломовывих Монтеджи). S52.0.
Планируется оперативное лечение: вправление вывиха головки лучевой кости, чрезкожный остеосинтез локтевой кости.
Жалобы
на боль в правой верхней конечности, усиливающаяся при движении.
Анамнез заболевания
Травма в быту. Катался на роликах, упал на кант бордюра с высоты собственного роста. Сознания не терял.
Анамнез жизни
* Хронических заболеваний нет.
* Курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергических реакций не отмечает.
Объективный статус
* Положение вынужденное, правая верхняя конечность деформирована, укорочена, в лангете. Нормостенический тип телосложения. Вес = 85 кг, рост 174 см.
* В сознании, контактен. Очаговой неврологической симптоматики нет. Кожные покровы бледные, прохладные. Дыхание везикулярное, 16/мин, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. АД = 134/74 мм рт.ст. ЧСС = 98 уд/мин. Живот мягкий не вздут, перинеальных симптомов нет. Мочеиспускание не нарушено.
* ЭКГ: синусовая тахикардия, ритм правильный, нормальное положение ЭОС.
* Общий клинический анализ крови
Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием, или же их сочетанием. Классическое описание клиники системной токсичности включает легкую степень, которая проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка, шумом в ушах, металлическим привкусом во рту, беспокойством, дрожью, чувством страха, фасцикуляцией мышц, рвотой, потерей ориентации. При средней степени тяжести отмечается нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико-клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание, при тяжелой степени токсичности — рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, гипотензия, брадикардия, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть (табл. 1). Степень проявления системной токсичности напрямую зависит от концентрации анестетика в плазме крови: так, при содержании лидокаина на уровне 3–6 мкг/мл возникают субъективные жалобы пациента, при 8–12 мкг/мл — судороги и утрата сознания, при 20 мкг/мл — останавливается дыхание, 26 мкг/мл — остановка сердца (табл.2). Анализ 93 случаев системной токсичности показал, что в 60% клиническая картина соответствует классической, в 30,3% случаев системная токсичность проявлялась только признаками нейротоксичности, а у 9,7% пациентов только кардиотоксичности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#paragraph_72vd7f[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
мидазолам 0,05-0,1
Обоснование из источника
При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины. Использование пропофола или натрия тиопентала, обладающих кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать токсические эффекты, и рекомендуется только в случае недоступности бензодиазепинов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab3[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
поддерживать гемодинамику низкими дозами адреналина в/в, болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции
Обоснование из источника
Поддержку гемодинамики нужно проводить низкими дозами адреналина в/в; болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции.
Электроимульсную терапию проводят при фибрилляции.
Следует избегать использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или лидокаина.
Уровень убедительности доказательства – А.
Качество доказательств и сила рекомендации – IIa.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab4[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
непрямого массажа сердца
Обоснование из источника
При остановке кровообращения
Начните СЛР в соответствии со стандартными протоколами. Проводите терапию нарушений ритма с использованием стандартных протоколов, помня о том, что аритмия может быть рефрактерной к терапии. Введите внутривенно жировую эмульсию по протоколу «липидного спасения». Продолжайте СЛР во время введения эмульсии.
Помните: при остановке кровообращения вследствие токсичности местных анестетиков восстановление сердечной деятельности может занять более одного часа!
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#table_b4218l[(1)]
Расширенные реанимационные мероприятия.
Начальная часть алгоритма расширенных реанимационных мероприятий аналогично алгоритму базовой реанимации:
* Диагностика остановки кровообращения
* Вызов помощи
* Начало компрессий грудной клетки
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 36
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
20% жировой эмульсии (интралипид, липофундин)
Обоснование из источника
Применение жировой эмульсии в ходе проведения сердечно-легочной реанимации при остановке кровообращения, вызванной системной токсичностью местными анестетиками (1 B).
Для интенсивной терапии используют 20% раствор жировой эмульсии. Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
Уровень убедительности доказательства – А.
Качество доказательств и сила рекомендации – IIa.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#tab5[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
в/в болюса 1,5 мл/кг, далее непрерывная инфузия 0,25 мл/кг/мин
Обоснование из источника
Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»)
Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#table_b4218l[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
в/в болюсно 1,5 мл/кг дважды с интервалом 5 минут, увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин
Обоснование из источника
Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»).
Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#table_b4218l[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
через 10 минут после полной стабилизации гемодинамики или при достижении максимальной суточной дозы 10 мг/кг
Обоснование из источника
Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»)
Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/[Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/latoxic/#table_b4218l[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
бупивакаин
Обоснование из источника
Бупивакаин — МА амиднои группы, в 4 раза активнее лидокаина, отличается продолжительным действием, длинным латентным периодом и высокой токсичностью (особенно кардиотоксичностью). Сенсорный блок значительно более выражен и длителен, чем моторный. В практике СУБА бупивакаин считают препаратом выбора. Применяют для всех вариантов проводниковой и ИНФА.
Противопоказаниями являются: гиперчувствительность, внутривенная регионарная анестезия, выраженные гиповолемия и артериальная гипотензия, АВ-блокада Н-Ш степени, брадиаритмия, заболевания ЦНС.
Побочные и токсические эффекты проявляются обычно головной болью, нарушениями зрения, тошнотой и рвотой, онемением языка, головокружением и слабостью. Препарат более кардиотоксичен. чем другие МА (возможны АВ-блокада, желудочковые аритмии, в том числе фибрилляция желудочков и остановка сердца), поэтому при его использовании следует неоднократно выполнять аспирационные пробы. Опасно применять у больных, получающих [3-адреноблокаторы и другие антиаритмические средства, ингибиторы моноаминоксидазы, а также антикоагулянты (при ЭА и СУБА).
Анестезиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015, с. 182
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
оказания помощи детям
Обоснование из источника
Реанимационные мероприятия в педиатрии.
Базовую реанимацию необходимо начинать с пяти искусственных вдохов
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 47
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
проводить ИВЛ в параметрах гипервентиляции (поддержание PаCO2 на уровне 20-30 мм рт. ст.), целевой уровень SaO2>92%
Обоснование из источника
Алгоритм лечения пациентов в постреанимационном периоде.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 45
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
