Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 61 года доставлена бригадой СМП с подозрением на острый пиелонефрит.
Жалобы
На боль тянущего характера в поясничной области слева, учащенное болезненное мочеиспускание, изменение цвета мочи (мутно-желтая) повышение температуры до 38,5℃ .
Анамнез заболевания
5 дней назад после купания в холодной воде отметила появление учащенного болезненного мочеиспускания, самостоятельно приняла цистон, без эффекта. 2 дня назад отметила повышение температуры тела до 38,5℃, изменение цвета мочи, появление тянущей боли в левой поясничной области. В связи с сохранением вышеуказанных жалоб вызвала СМП.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: хронический цистит
Перенесенные заболевания в детстве - ОРВИ.
Операции: отрицает.
Контакты с инфекционными больными отрицает.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Конституция: нормостеник, рост 164 см, вес 60 кг, индекс массы тела 22,3. Температура тела 38,8оС.
Кожные покровы, склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны.
Дыхание самостоятельное. ЧДД 18 в мин. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. SatО2 98 %Пульс: 110 уд./мин., ритмичный симметричный, АД: 130/80 мм рт. ст.
Язык влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания по пояснице - положительный слева. Щитовидная железа не увеличена. Ректальное исследование: кожа перианальной области не изменена. Сфинктер в тонусе. Пальпация стенок кишки безболезненная. На высоте пальца патологических образований не определяется. Кал на перчатке обычного цвета.
Результаты обследования
Общий анализ мочи
[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"]
|====
3+| Физические свойства
| Количество | 50 | мл
| Цвет | насыщенно-желтая |
| Прозрачность |слабо-мутная |
| Отн. плотность |1.016 г/мл |(1.012 - 1.025)
| реакция |кислая |(рН<7)
3+|Химическое исследование
| Белок | 0.130 г/л | (0.000 - 0.015)
3+|Микроскопическое исследование осадка мочи
| Лейкоциты | 60-70 | кл/в п.зр
| Эритроциты неизмененные |10-20 |кл/в п.зр
|Эритроциты измененные |Не обнаружены |кл/в п.зр
|Эпителий плоский |ед |кл/в п.зр
| Эпителий переходный |ед |кл/в п.зр
|Цилиндры гиалиновые |001 |В п.зр
|Слизь |Не обнаружена |
| Бактерии |{plus}{plus}{plus} |
| Мицелий | Не обнаружен |
|Дрожжи | Не обнаружены |
|====
Клинический анализ крови
[cols="25%,^25%,^25%,^25%"]
|====
a| Эритроциты | 4.4 | 10^12^/л | (3.7 - 4.7)
| Гемоглобин a| 124 a| г/л a| (115 - 145)
a| Цветовой показатель a| 0.97 | a| (0.85 - 1.05)
a| Гематокрит a| 40.6 a| % a| (36.0 - 42.0)
a| Средний объем эритроцита a| 97.0 a| фл a| (85.0 - 105.0)
a| Среднее содержание Hb в эритроц. a| 32.3 a| пг a| (24.0 - 33.0)
a| Средняя концентрация Hb в эритроц. a| 333 a| г/л a| (300 - 380)
a| Индекс распределения по объему эритр. a| 12.0 a| % a| (11.5 - 15.5)
a| Индекс распределения по объему эритр. a| 43.4 a| фл a| (35.3 - 48.9)
a| Тромбоциты a| 303 a| 10^9^/л a| (150 - 400)
a| Ширина распеределения тромб. по объему a| 9.20 a| фл a| (9.00 - 17.00)
a| Средний объем тромбоцита a| 8.8 a| фл a| (7.4 - 10.4)
a| Процент крупных тромбоцитов a| 15.9 a| % a| (10.7 - 45.0)
a| Число крупных тромбоцитов a| 16 a| {asterisk}10^9^/л |
a| Тромбокрит a| 0.27 a| % a| (0.15 - 0.40)
a| Нормоциты a| 0.0 a| % 10+^a| (<0.0) a| 0.00 a| 10^9^/л a| (<0.00)
a| Лейкоциты a| 16.44 a| 10^9^/л a| (4.00 - 8.80)
a| a| относительные a| абсолютные |
a| Незрелые гранулоциты a| 0.4 a| % a| 0.06 a| 10^9^/л
a| Нейтрофилы a| 82.3 a| % a| (46.0 - 72.0) a| 11.18 a| 10^9^/л a| (2.20 - 4.80)
a| Лимфоциты a| 12.1 a| % a| (18.0 - 40.0) a| 1.6 a| 10^9^/л a| (1.2 - 2.5)
a| Моноциты a| 5.1 a| % a| (0.0 - 9.0) a| 0.69 a| 10^9^/л a| (0.09 - 0.60)
a| Базофилы a| 0.4 a| % a| (0.0 - 1.0) a| 0.054 a| 10^9^/л a| (0.000 - 0.065)
a| Эозинофилы a| 0.1 a| % a| (0.0 - 5.0) a| 0.014 a| 10^9^/л a| (0.000 - 0.300)
|====
Биохимический анализ крови
| ПОКАЗАТЕЛИ | РЕЗУЛЬТАТ | НОРМА | ЕД.ИЗМЕР. |
|---|
| ОБЩИЙ БЕЛОК | 71 | 65-85 | Г/Л |
| АЛЬБУМИН | 44 | 35-52 | Г/Л |
| КРЕАТИНИН | 85 | 45-130 | МКМОЛЬ/Л |
| МОЧЕВИНА | 3.3 | 3.2-8.2 | ММОЛЬ/Л |
| КАЛИЙ | 4.2 | 3.8-5.3 | ММОЛЬ/Л |
| НАТРИЙ | 137 | 135-152 | ММОЛЬ/Л |
| БИЛИРУБИН ОБЩИЙ | 18 | 8.5-20.5 | МКМОЛЬ/Л |
| БИЛИРУБИН ПРЯМ. | 4 | | |
| АЛТ | 38 | 0-40 | EU/L |
| АСТ | 38 | 0-40 | EU/L |
| АМИЛАЗА | 6,7 | 3,3-9,0 | EU/L |
| ГЛЮКОЗА | 6,4 | 3,0-6,1 | EU/L |
Исследование КОС и газов крови
| рН | 7.417 | | (N: 7.350 - 7.450) |
| рСО2 | 37.1 | mmHg | (N: 35.0 - 45.0) |
| рО2 | 88.9 | mmHg | (N: 80.0 - 100.0) |
| HCO3act | 23.7 | ммоль/л | (N: 21.0 - 28.0) |
| BE (ecf) | 1.1 | ммоль/л | (N: 1.8 - 3.2) |
| O2 SAT | 97.6 | % | |
| Калий | 4.30 | ммоль/л | N: 3.50 - 4.50) |
| Натрий | 138.0 | ммоль/л | (N: 135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (N: 1.12 - 1.32) |
| Лактат | 1.20 | ммоль/л | |
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости и почек
ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная. +
ПЕЧЕНЬ.КВР правой доли 14,6 см. Толщина левой доли 6,2 см Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 0,9 см. Селезеночная вена: 0.6 см Холедох 0,4 см +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 6{asterisk}1,9 см Форма: грушевидная. Стенки: ровные. Конкременты: не лоцируются. +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 2,6{asterisk}1,8{asterisk}2,1 см Размеры: в пределах возрастной нормы. Контуры: неровные. Структура: неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен +
СЕЛЕЗЁНКА 8,8{asterisk}4,1 см Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена +
ПРАВАЯ ПОЧКА 9,8{asterisk}4,9 см Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: лоханка до 1,3 см +
ЛЕВАЯ ПОЧКА 12,2{asterisk}6,5 увеличена в размерах. Контур: неровный. Эхогенность паренхимы снижена. Кортико-медуллярная дифференцировка сглажена. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен
*Заключение*: УЗ признаки диффузных изменений печени по типу стеатоза. Диффузные изменения поджелудочной железы. Нельзя исключить воспалительные изменения левой почки
КТ почек и мочевыводящих путей
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: В паренхиматозную фазу контрастного усиления паренхима левой почки неоднородна, ее кортико-медуллярная дифференцировка нарушена. Объем паранефральной клетчатки увеличен за счет отека. Рентген-контрастные конкременты в зоне сканирования не определяются
