Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, проходящую в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин
130,0 - 160,0
146
Гематокрит
35,0 - 47,0
40
Лейкоциты
4,00 - 9,00
5,4
Эритроциты
4,00 - 5,70
4,5
Тромбоциты
150,0 - 320,0
214
Нейтрофилы
48,00 - 78,00
54
Лимфоциты
17,0 - 48,0
37
Моноциты
2,0 - 10,0
3
Эозинофилы
0,0 - 6,0
1
Базофилы
0,0 - 1,0
0
СОЭ по Панченкову
2 - 20
14
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Показатель
Результат
Норма
Белок общий
84
63-87 г/л
Креатинин
98
44-115 мкмоль/л
Мочевина
7,1
2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота
488
120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий
5,8
3,3-5, 8 ммоль/л
Глюкоза
4,3
3,5-6,2 ммоль/л
Билирубин общий
16
8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой
4
2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды
1,9
менее 1,7 ммоль/л
АСТ
28
до 42 Ед/л
АЛТ
32
до 38 Ед/л
КФК
90
до 180 Ед/л
Калий
4,1
3,35-5,35 ммоль/л
Натрий
144
130-155 ммоль/л
Железо
26
9,0-31 мкмоль/л
Ферритин
94
12-128 мкг/л
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок –0,025 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Общий анализ мокроты
Показатель
Результат
Характер
Слизистая
Цвет
Прозрачная
Эозинофилы
Отсутствуют
Спирали Куршмана
Отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
Отсутствуют
Лейкоциты
Единичные в препарате
Атипичные клетки
Не обнаружены
Микобактерии туберкулеза
Не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
ЭКГ в покое.jpg
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 45% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
клинический анализ крови
Обоснование
Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко).
Учитывая наличие факторов риска ИБС, показано определение липидного профиля, в качестве обязательного базового обследования.
Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в покое
Эхо-КГ
Обоснование
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертоническая болезнь III ст, неконтролируемая артериальная гипертензия, риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA
Обоснование
У больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН. Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_6s535u[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тест 6-минутной ходьбы
Обоснование
Для оценки переносимости физической нагрузки и прогноза у больных ХСН обычно используют тест 6-минутной ходьбы, а также ряд протоколов с велоэргометрией или тредмилом. Нормальная переносимость физической нагрузки позволяет исключить диагноз ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_o153jj[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_133/#doc_3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мозгового натрийуретического пептида (МНУП)
Обоснование
Определение МНУП – альтернативный метод диагностик ХСН, используемый у больных с клиническим подозрением на ХСН, но при отсутствии у них грубых отклонений от нормы по данным ЭхоКГ. Нормальное содержание МНУП исключает диагноз СН и требует поиска внекардиальных причин имеющихся у больного симптомов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
признаки гипертрофии левого желудочка
Обоснование
Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ. Горизонтальная депрессия STотрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемичсеких изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено.
Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. Учебник.
М.: 2007.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
блокаторы рецепторов ангиотензина II
Обоснование
БРА (Блокаторы рецепторов ангиотензина II) рекомендуется использовать только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ
Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453629/?anchor=paragraph_ik8ara#paragraph_ik8ara[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_0312ea[(1)]
У пациентов с симптоматичной ХСНпФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема бета-адреноблокаторов, разрешенных при ХСНнФВ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил** и альдостерона антагонистов, с целью снижения риска сердечно сосудистой смерти и госпитализации из-за ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_kum7i9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
блокатором рецепторов ангиотензина
Обоснование
Лекарственные взаимодействия АМКР возможны в случае их применения: с препаратами, содержащими К+ добавки/ К+задерживающие диуретиками (амилорид и триамптерен), иАПФ, БРА, НПВС
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_a6ahl3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1/8
Обоснование
БАБ назначаются начиная с 1/8 средней терапевтической дозы, оптимально после достижения состояния компенсации, и медленно титруются до максимально переносимой.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_134/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Rekomendacii_hronich_nedost_2016_OSSN/#paragraph_02gev[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_65vv28[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ограничение потребления соли и жидкости
Обоснование
При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления. Ограничение жидкости до в 2/л сут при обычных ситуациях, при тяжелом, декомпенсированном течении, требующем внутривенного введения диуретиков – ограничение до 1,5 л.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_hu99o4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
физические тренировки
Обоснование
Физические тренировки улучшают толерантность к физической нагрузке, качество жизни, снижают уровень частоты госпитализаций по поводу СН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_hu99o4[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертоническая болезнь III ст, неконтролируемая артериальная гипертензия, риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
