Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 34 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
Жалобы
- на схваткообразную боль в правых отделах живота, уменьшающуюся после дефекации
- вздутие живота, усиливающееся в течение дня
- неоформленный стул до 3-4 раз в день, чаще в первой половине дня, иногда с примесью слизи, гематохезии и ночной диареи нет
- жжение в эпигастрии после еды
- ощущение переполнения в эпигастрии после еды
Анамнез заболевания
Ухудшение самочувствия в виде возникновения жалоб на схваткообразную боль в животе, вздутие живота, неоформленный стул отмечает на протяжении последнего года, начало заболевания связывает с психоэмоциональным стрессом. Около шести месяцев назад присоединились жалобы на жжение в эпигастрии и ощущение переполнения в эпигастрии после еды. Обращалась за медицинской помощью, обследована. Общий, биохимический анализы крови – без существенных отклонений от нормы, по данным УЗИ органов брюшной полости – лабильный перегиб желчного пузыря, по данным ЭГДС - хронический гастродуоденит, тест для определения Helicobacter pylori не проводился. Кишечные инфекции и паразитарные инвазии исключены. Получала лечение обволакивающими препаратами, ферментами – без эффекта, антисекреторными препаратами, спазмолитиками с умеренно выраженным неустойчивым эффектом. После прекращения приема препаратов – жалобы возобновлялись. Течение заболевания волнообразное, с периодами ухудшения самочувствия и ремиссии. Госпитализирована для дообследования и лечения.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает медсестрой
- Семейное положение: замужем, детей нет
- Наследственность: отец – 58 лет, страдает гипертонической болезнью; мать – 57 лет, здорова; сестра - 31 год, псориаз
- Не курит, употребление алкоголя и психоактивных веществ отрицает
- Лекарственные средства с настоящий момент не принимает
- Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет не обильные, по 3 дня, регулярные. Беременностей и родов не было. Гинекологические заболевания отрицает.
- Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Рост 170 см, вес 64 кг. ИМТ= 22,15 кг/м2. Отеков нет. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, видимые слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, пульс = ЧСС = 68 ударов в минуту. АД 110 и 80мм рт.ст. Живот в акте дыхания участвует всеми отделами, умеренно вздут, при аускультации выслушивается ослабленная симметричная перистальтика, при перкуссии – тимпанит, при пальпации – определяется болезненность по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез не изменен.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| *Показатель* a| *Результат* a| *Норма*
a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| *4**,**6* a| м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| *131* a| м. 130-160
ж. 120-140
a| Цветовой показатель a| *0,85* a| 0,8-1,05
a| Гематокрит (HCT),% a| *39,3* a| м. 39-49
ж. 35-45
a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| *205* a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| *6**,**28* a| 4-9
3+^a| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы 10*9/л a| *4,14* a| 1,5-7
a| Базофилы, 10*9/л a| *0,01* a|
a| Лимфоциты, 10*9/л a| *1,73* a| 1,0-3,7
a| Моноциты, 10*9/л a| *0,37* a| 0-0,7
a| СОЭ, мм/ч a| *6* a| м. 2-10
ж. 2-15
|====
Определение С-реактивного белка в крови
С-реактивный белок – 0,12 мг/дл (норма 0-0,8 мг/дл)
Общий анализ кала (в том числе реакция кала на скрытую кровь)
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| Цвет | коричневый | коричневый |
| Консистенция | неоформленный | оформленный |
| Реакция на билирубин | отрицательная | отрицательная |
| Реакция на скрытую кровь | отрицательная | отрицательная |
| Реакция на стеркобилин | положительная | положительная |
| Слизь | немного | нет |
| Жир нейтральный | нет | нет |
| Жирные кислоты | Умеренное количество | |
| Запах кала | Каловый, нерезкий | Каловый, нерезкий |
| Йодофильная флора | нет | нет |
| Крахмал (внеклеточный) | немного | |
| Мыла | немного | нет |
| Мышечные волокна без исчерченности | немного | |
| Мышечные волокна с исчерченностью | немного | |
| Растительная клетчатка непереваримая | немного | |
| Растительная клетчатка переваримая | нет | |
| Соединительная ткань | нет | |
| Эритроциты | нет | |
{nbsp}
Реакция кала на скрытую кровь отрицательная.
Анализ на IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе в крови
Не обнаружены
Определение кальпротектина в кале
Кальпротектин не обнаружен
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень: Контуры четкие, ровные. Размеры не увеличены, левая доля (по средней линии живота) 44 х 92 мм (норма до 60 х 100), правая доля (по среднеключичной линии) 93 х 110 мм (норма до 125 х 145). Эхогенность средняя. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены не расширены, диаметром 8 мм. Очаговые образования не выявлены.
Желчный пузырь: Размер средний, 68 х 23 мм; форма – со стойким перегибом в шейке. Толщина стенки не увеличена, 1,5 мм. Пристеночные образования не выявлены. Просвет свободный. Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, 3,8 мм.
Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры не увеличены: головка 24 мм; тело 14 мм; хвост 20 мм. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен.
Портальная вена– диаметр не изменен, 10,2 мм (норма до 13 мм). Селезеночная вена– диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 4,6 мм (норма до 8 мм).
Селезенка: Размеры не увеличены, 113 х 35 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Правая почка: положение ниже типичного. Контуры четкие, ровные. Размер не увеличен, 98 х 46 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус – эхогенность нормальная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют.
Левая почка: положение типичное. Контуры четкие, ровные. Размер не увеличен, 96 х 45 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 14 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус – эхогенность нормальная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют.
Эзофагогастродуоденоскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Слизистая оболочка пищевода светло-розового цвета. Граница плоского и железистого эпителия располагается на расстоянии 39 см от резцов. Проекция пищеводного отверстия диафрагмы визуализирована на 39 см. Розетка кардии эластичная, смыкается полностью. При осмотре кардии в инверсии складки желудка плотно охватывает эндоскоп. В желудке небольшое количество пенистой жидкости и слизи, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая в области тела желудка и в антральном отделе. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуффляции воздуха расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица 12п.к. правильной формы, слизистая оболочка ее рыхлая. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая - Фатеров сосочек визуально не изменен. Быстрый уреазный тест для определения Helicobacter pylori отрицательный.
Ректосигмоколоноскопия с биопсией
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, обращена в слепую кишку. Осмотрено 20 см тонкой - подвздошной кишки - слизистая оболочка бархатистая, розовая- Биопсия. Устье червеобразного отростка без отделяемого, без признаков воспаления. Тонус толстой кишки сохранен, нормальный. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, складки и гаустры образуют типичный просвет. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. При осмотре прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - неувеличенные геморроидальные вены, слизистая оболочка визуально не изменена. Биопсия из терминального отдела подвздошной кишки, восходящей, нисходящей и сигмовидной кишки.
*Заключение:* эндоскопическая картина без патологических изменений в толстой кишке.
Гистологическое заключение: патологии в биоптате слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки, и биоптате слизистой толстой кишки не выявлено.
Водородный дыхательный тест с лактулозой
*Заключение:* избыточный бактериальный рост выявлен.
