+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 43

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 64 лет обратилась за помощью к психиатру геронтопсихиатрического отделения.

Жалобы

* Нестерпимый зуд кожных покровов; * наличие на коже и под кожей, во внутренних органах, в кишечнике, в голове микробов и паразитов; ощущение, что они шевелятся; * наличие «стекляшек», выходящих с калом; * заражение микробами и паразитами всей квартиры, вещей, еды; * нарушения сна; * головные боли, головокружения, тошнота, слабость; * эмоциональная лабильность, раздражительность, вспыльчивость, сниженное настроение; * расстройства внимания, трудности сосредоточения, забывчивость.

Анамнез заболевания

* Длительное время страдает псориазом * Наблюдается у терапевта с диагнозами: Гипертоническая болезнь; Атеросклероз сосудов головного мозга; Ишемическая болезнь сердца; Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз; Стенокардия напряжения; Сахарный диабет 2 типа. * В течении десяти лет отмечает головокружения, подъемы артериального давления, головные боли. * Пять лет назад впервые обратилась к психиатру с жалобами на нестерпимый зуд, связанный с паразитами, живущими под кожей. Вытаскивала их с помощью иголки, пинцета, постоянно мылась. * Три года назад вновь обратилась к психиатру, так как видела повсюду микробов «палочек, колечек», из-за зуда почти не спала, настроение было снижено. * Год назад на приеме у психиатра отмечала наличие микробов на всем теле, во внутренних органах и в голове. Считала, что заразила весь организм, постоянно терла себя мочалкой, выдергивала волосы на голове, считая и их зараженными; была уверена, что заразила дома все вещи, еду, отказывалась от пищи и лекарств. * Направлена на консультацию психиатром ПНД.

Анамнез жизни

* Наследственность психопатологически не отягощена * В течение жизни работала маляром на стройке * К психиатру впервые обратилась в возрасте 59 лет * Замужем не была * На пенсии по возрасту * Проживает одна

Объективный статус

Психический статус: Правильно ориентирована в месте, времени и в собственной личности. Верно называет год, день недели, затрудняется назвать текущее число. Сообщает, что недавно находилась в психиатрической больнице. Выглядит значительно старше своего возраста. На вопросы отвечает в целом по существу. Жалуется на многочисленных «микробов» и «стекляшек» на теле и в пище, которые замучили ее. Сообщает, что чувствует «микробов» живущих под кожей, а также в животе. Говорит, что из-за «микробов» не может есть, так как видит их в пище. Сообщает, что от «микробов» ей помогает мазь «клотримазол», а также их становится меньше после лечения в психиатрической больнице. Настроение снижено. Мышление конкретное, обстоятельное, ригидное. Интеллектуальные функции снижены, отмечаются нарушения памяти с затруднениями воспроизведения. Критика к своему состоянию нарушена.

Вопросы по задаче

План обследования

Диагностика данного расстройства должна основываться, в первую очередь, на данных +_________________+ исследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • инструментального

Обоснование

Для уточнения диагноза органических психических расстройств необходимо провести ряд дополнительных исследований: • электроэнцефалографическое исследование позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептическую активность, регистрировать косвенные признаки органического поражения головного мозга и внутричерепной гипертензии; • РЭГ и УЗДГ отражают состояние сосудистой системы мозга (каротидный и вертебральный бассейны кровоснабжения); • консультация офтальмолога позволяет оценить состояние глазного дна, выявить признаки сосудистого и органического поражения головного мозга; • КТ, МРТ позволяют выявить морфологические нарушения структур головного мозга. Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

План обследования

Пациенту в рамках обследования необходимо назначить консультацию

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дерматолога

Обоснование

Консультация дерматолога позволит оценить наличие и выраженность кожных заболеваний (псориаза), определить терапевтическую тактику. Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; Под ред. А.С. Тиганова. –М.: Медицина, 1999. Раздел III. Экзогенно-органические заболевания. Глава 3. Особые формы психозов позднего возраста. - стр.117- 129

План обследования

Для выявления нарушений памяти при экспериментально-психологическом исследовании используются такие методики, как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • узнавание предметов, запоминание десяти слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов

Обоснование

Необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности: • исследование умственной работоспособности и внимания (отсчитывание, черно-белые и цветные таблицы Шульте, счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона и др.); • исследование памяти (узнавание предметов, запоминание десяти слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов и др.); • исследование ассоциативной сферы (ответные ассоциации, свободные ассоциации, тематические ассоциации, пиктограмма и др.); • исследование мыслительной деятельности (исключение предметов, исключение понятий, сравнение понятий и др.); • исследование индивидуально-психологических особенностей (различные шкалы самооценки, например, по Дембо-Рубинштейну, «Самочувствие-активность-настроение», «Подростковый диагностический опросник»; проективные тесты, например «Тематический апперцептивный тест», тесты Роршаха, Розенцвейга, Вагнера, рисуночные методики; личностные опросники, такие как «Миннесотский мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела и др.). Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

Диагноз

У пациентки можно предположить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Органический галлюциноз (тактильный)

Обоснование

В клинической картине доминируют хронические или рецидивирующие галлюцинации. Галлюцинации развиваются при ясном сознании. Могут присутствовать бредовая переработка галлюцинаций, а также полная или частичная критика. + Диагностические указания: В дополнение к общим критериям, приведенным во введении к F06, необходимо присутствие постоянных или рецидивирующих галлюцинаций любого вида; отсутствие помраченного сознания; отсутствие выраженного интеллектуального снижения; отсутствие доминирующего расстройства настроения; отсутствие доминирующих бредовых расстройств. Включаются: - дерматозойный бред; - органическое галлюцинаторное состояние (неалкогольное). Исключаются: - алкогольный галлюциноз (F10.52); - шизофрения (F20.-). (Международная классификация болезней 10-пересмотра). + Расстройство характеризуется развитием в позднем возрасте, частым сочетанием галлюциноза и поражений кожных покровов, а также метаболического заболевания, затяжным течением, периодами усиления и затухания галлюцинаторных расстройств. + В данном клиническом примере на фоне мультикоморбидной патологии и церебрально-сосудистого процесса в инволюционном периоде произошла экзацербация тактильного галлюциноза. Заболевание носило прогредиентный характер, сопровождалось хроническим течением галлюцинаторных расстройств, проявлявшихся сенестопатиями, зрительными и тактильными иллюзиями и галлюцинациями, депрессивным аффектом и вторичным бредом заражения паразитами с его расширением на новые участки кожных покровов, в естественные полости организма, головной мозг, а также за пределы организма (заражение белья, еды, квартиры); их систематизацией (палочки, колечки, стекляшки); борьбой с паразитами (извлечение иглой, пинцетом, выдергивание зараженных волос, многократное смывание с помощью мочалки) и защитой от их распространения (многократная стирка белья). Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; Под ред. А.С. Тиганова. –М.: Медицина, 1999. Раздел III. Экзогенно-органические заболевания. Глава 3. Особые формы психозов позднего возраста. - стр. 51, 117- 129

Диагноз

Ведущим синдромом в клинической картине является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • галлюциноз общего чувства

Обоснование

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) — состояние, характеризующееся обильными галлюцинациями, как правило, одного вида, не сопровождающееся помрачением сознания. В картине галлюцинозов могут развиваться бредовые идеи, идентичные по фабуле содержанию галлюциноза (галлюцинаторный бред). Развитие бреда в этих случаях является особенностью саморазвития галлюцинаторного синдрома. + Галлюциноз общего чувства представлен тактильным галлюцинозом (дерматозойный бред — по K.Ekomb или галлюциноз — по N.Bers и K.Konrad), а также — висцеральном галлюцинозом. В картине обоих видов галлюциноза преобладают галлюцинации общего чувства, при которых больной ощущает присутствие неподвижного, но вполне конкретного предмета или движущихся объектов (насекомых, паразитов и т.д.), вызывающих крайне неприятные ощущения боли, зуда, жжения, укусов. + При тактильном галлюцинозе больной отмечает это на поверхности тела, при висцеральном — внутри организма, нередко в определенной системе (пищеварения, выделительной и т.д.). + Тактильный галлюциноз сопровождается зрительными иллюзиями, ипохондрическими расстройствами (паразиты наносят непоправимый вред организму), которые могут достигать нигилистического бреда с убежденностью в проникновении паразитов в мозг и внутренние органы и неутомимой бредовой активностью, борьбой против паразитов. Предметные ощущения, характерные для зрительных галлюцинаций сочетаются с сенестопатиями и парастезиями. + Варианты синдрома, при которых больные высказывают бред пораженности кожи и внутренних органов неодушевленными предметами (песок, осколки стекла) характерен для органических процессов старческого возраста. + Галлюциноз носит рецидивирующий или хронический характер. В его возникновении значимую роль играет реальное кожное поражение (псориаз) и парастезии, возникшие на фоне сахарного диабета. Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; Под ред. А.С. Тиганова. –М.: Медицина, 1999. Раздел III. Экзогенно-органические заболевания. Глава 3. Особые формы психозов позднего возраста. - стр. 51, 117- 129

Диагноз

Ослабление памяти, расстройства внимания, трудности сосредоточения, эмоциональная лабильность являются проявлениями +________________+ синдрома

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • астенического

Обоснование

Астения - синдром неспецифический. Он может возникать не только при всех психических заболеваниях (циклотимия, шизофрения, симптоматические психозы, органические поражения головного мозга, эпилепсия, неврозы и психопатии), но и у соматически больных в период утяжеления основного заболевания или в послеоперационном периоде. Многие болезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, проявляющейся преимущественно астеническими расстройствами. Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 8. Основные психопатологические синдромы. С. 282-284.

Диагноз

У пациента имеет место +_________________+ вариант психоорганического синдрома

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • астенический

Обоснование

Перечисленные варианты психоорганического синдрома часто оказываются стадиями его развития, и каждый из вариантов отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности. + При астеническом варианте в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Часто несколько снижена интеллектуальная продуктивность. Иногда выявляют легкие дисмнестические расстройства. + Для эксплозивного варианта описываемого синдрома характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям. + Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, усилением влечений. У части больных возникают гневливость и агрессивность, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность. Признак особой тяжести состояния - развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача. + Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами. + Эйфорический и апатический варианты органического психосиндрома практически идентичны понятию тотального органического слабоумия. Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 313-315.

Лечение

Для коррекции галлюцинторных расстройств используются +_______________+ препараты

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • антипсихотические

Обоснование

Лечение больных галлюцинозами проводится психотропными препаратами с учетом наличия связанных с процессами старения факторов риска (соматические заболевания, психоорганические изменения), которые могут существенно менять реакцию больных на психотропные препараты и обусловливать тяжелые осложнения. Предпочтительно использование так называемых мягких нейролептиков: сонапакс — до 50—100 мг/сут, хлорпротиксен — до 100 мг/сут, клозапин — по 50 мг/сут, рисперидон — от 0,5 до 2 мг/сут). Назначение галоперидола допустимо лишь в низких дозах (0,5—1,5 мг/сут). Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Оргловская и др.; Под ред. А.С. Тиганова. –М.: Медицина, 1999. Раздел III. Экзогенно-органические заболевания. Глава 3. Особые формы психозов позднего возраста. - стр. 117- 129

Лечение

Антипсихотические препараты не оказывают +_____________+ действия

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ноотропного

Обоснование

Антипсихотики (нейролептики) - группа психофармакологических средств психолептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение. + В настоящее время принято выделять две группы (или категории) препаратов. Типичные (традиционные), поскольку группа препаратов объединяет лекарственные средства, первоначально появившиеся в клинической практике. Атипичные, такое название группы объясняется особенностями их клинико-нейрохимического профиля и лучшей неврологической переносимостью. В настоящее время показания к применению антипсихотиков включают как психозы различной этиологии (шизофрению, ШАР, органические психозы, БАР, депрессии с психотическими включениями и др.), так и некоторые формы тревожных расстройств. Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 29. Психофармакотерапия. 1658 стр.

Лечение

Препарат рисперидон согласно классификации относится к антипсихотическим препаратам из группы производных

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • индола

Обоснование

Рисперидон относится к антипсихотикам сбалансированного действия, т.е. в одинаковой степени блокирующих D2- и 5HT2а-рецепторы и в умеренной степени - α1-адренорецепторы. Наряду с отчетливым антипсихотическим эффектом, отсутствием или слабой выраженностью экстрапирамидной симптоматики, умеренными адренолитическими свойствами эти лекарственные средства способны корригировать негативную симптоматику путем опосредованной стимуляции дофаминергической передачи в коре мозга. Атипичные антипсихотики, по мнению большинства исследователей, не менее эффективны, чем антипсихотики первого поколения, при лечении продуктивной симптоматики, но различаются между собой по профилю действия на те или иные расстройства, преобладающие в структуре психотического синдрома (Мосолов С.Н. и др., 2002). Так, были получены данные, что при равной общей антипсихотической эффективности для клозапина и оланзапина характерно несколько более выраженное глобальное антипсихотическое действие, а для рисперидона и амисульприда - избирательное: антибредовое и антигаллюцинаторное (Мосолов С.Н. и др., 2012). По результатам метаанализа оланзапин, рисперидон и сертиндол продемонстрировали превосходство противорецидивной эффективности над типичными нейролептиками (Haddad P.M., Sharma S.G., 2007). Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 29. Психофармакотерапия. С. 1658-1663.

Вариатив

Показатель заболеваемости органическими психозами в России составляет +_____+ на 100 000 населения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 312,4

Обоснование

Показатель заболеваемости органическими психозами и/или слабоумием в 2011 г. составил 312,4 на 100 000 населения, органическими расстройствами непсихотического характера - 657,5. Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

Вариатив

Прогноз расстройства в данном случае можно оценить как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • неблагоприятный

Обоснование

Прогноз при органическом тактильном галлюцинозе неблагоприятный из-за затяжного и хронического течения. Реже галлюциноз бывает волнообразным с периодами затухания и обострения болезненных явлений. Прогноз зависит не только от психического, но и от неврологического и соматического состояния больных, определяется эффективностью поддерживающей терапии. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.В. Снежневского. – Т.2. – М.: Медицина, 1983, стр. 221-223.

Показать разбор решения

Диагноз

Органический галлюциноз (тактильный)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации