Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 343

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент А. 17 лет, студент, обратился к врачу-фтизиатру.

Жалобы

На сухой кашель и повышение температуры до 37,5°С.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые повысилась температура тела, появился сухой кашель. Проводилось самолечение по поводу острого респираторного заболевания. Состояние улучшилось Однако сохранялись плохой аппетит, ночная потливость, раздражительность. Неделю назад вновь повысилась температура тела до 37,8°С, стал вновь беспокоить сухой кашель, появилась боль в правой половине грудной клетки. Обратился в студенческую поликлинику. В правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. Диагностирована внебольничная правосторонняя пневмония. Проведено лечение цефтриаксоном в течение 7 дней. Состояние улучшилось, температура снизилась, но плохой аппетит, вялость и покашливание сохранялись. Направлен к фтизиатру.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. Место жительства: Проживает в общежитии с мамой. Мать воспитывает сына одна. Сопутствующие заболевания: С 6 лет страдает бронхиальной астмой, ежедневно пользуется сальбутамолом. Вакцинация: БЦЖ в роддоме. Аллергический анамнез: не отягощен.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительно. Температура 37,5°С. При обследовании кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,5 - 0,8 см плотной консистенции. Перкуторно над легкими - лёгочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70/минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – не увеличена. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Min	Max	Результат
Гемоглобин	120	150	106	г/л
Эритроциты	4,1	4,26	4,2	Млн/мкл
Цветовой показатель	0,8	1,1	0,9	%
Лейкоциты	4,5	13	10,5	Тыс/мкл
Нейтрофилы			62	%
- палочкоядерные	1	5	2	%
- сегментоядерные	45	60	72	%
Лимфоциты	25	40	19	%
Моноциты	0	13	6	%
Базофилы	0	1	0	%
Эозинофилы	0,5	5	1	%
СОЭ	2	10	20	мм/ч

Клинический анализ мочи

Удельный вес 1012, реакция кислая, белок-0,10, лейкоциты – 1-3 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Исследование мокроты на КУМ методом микроскопии

Люминесцентная микроскопия № 1-3: КУМ(-), не обнаружены.

Исследование крови на ТТГ

ТТГ = 2,5 мЕд/л.

Результаты обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

{nbsp} На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в среднем поле правого легкого определяется негомогенное затемнение средней интенсивности, с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Правый корень значительно увеличен в размерах, с четкими наружными контурами.

Иммунологические тесты

Проба Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 14 мм; Диаскинтест – папула 7 мм.

Вопросы по задаче

План обследования

В условиях первичной медико-профилактической помощи пациенту при подозрении на туберкулез должны выполняться следующие лабораторные исследования

Отметьте все подходящие варианты.

глюкоза кровиисследование мокроты на КУМ методом микроскопииклинический анализ мочиисследование крови на ТТГисследование сывороточного железаклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование мокроты на КУМ методом микроскопии
клинический анализ мочи
клинический анализ крови

Обоснование

Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях муниципального уровня: Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями. Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Глава VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организация, стр. 26.

Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ мочи. В анализе мочи может определяться белок, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_3_12/[Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_3_12/#2_Диагностика[(1)]

Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы… в анализе крови могут быть умеренные проявления в виде снижение гемоглобина, лейкоцитоза, лимфопении. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_3_12/[Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_3_12/#2_Диагностика[(1)]

План обследования

При подозрении на туберкулез пациенту должны провести обследования

Отметьте все подходящие варианты.

ФГДСиммунологические тестыУЗИ органов брюшной полостиУЗИ щитовидной железыэлектрокардиографиюрентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

иммунологические тесты
рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

Обоснование

В медицинских организациях муниципального уровня обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: … диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. Проба Манту с 2 ТЕ применяется для проведения не только массовой, но и индивидуальной иммунодиагностики. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 23, 26.

Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 17, 26.

Диагноз

На основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования данного пациента можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

ЛимфогранулематозСаркоидоз II стадии, не верифицированный, активная фазаВнебольничная пневмония в средней доле правого легкого, затяжного теченияПервичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании жалоб: На сухой кашель и повышение температуры до 37,5С. На основании лабораторных данных: Исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии – трехкратно. КУМ(-), не обнаружены. Положительные пробы Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 14 мм и Диаскинтеста – папула 7 мм. Инструментальных: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в среднем поле правого легкого определяется негомогенное затемнение средней интенсивности, с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Правый корень значительно увеличен в размерах, с четкими наружными контурами. Диагноз поставлен согласно клинической классификации туберкулёза Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#1_5_Классификация[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#2_Диагностика[(2)] Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_3_12/[Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_3_12/#2_Диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022]

Диагноз

В первичном туберкулезном комплексе выделяют следующие компоненты

Отметьте все подходящие варианты.

первичный аффект с перифокальной реакцией плевры, туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфангит, нодозная эритема, гепатоспленомегалияприкорневой инфильтрат, пневмония, туберкулез периферических лимфатических узлов, аллергический плеврит, аллергический кератоконъюнктивитпервичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связующая их зона туберкулезного лимфангитатуберкулез периферических лимфатических узлов, плеврит, инфильтрация легочной ткани

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связующая их зона туберкулезного лимфангита

Обоснование

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется наличием 3х компонентов специфического поражения: первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связывающий их туберкулезный лимфангит. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 406.

Диагноз

Дифференциальную диагностику первичного туберкулезного комплекса следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени, мезотелиомой плеврыабсцессом легких, распадающимся раком легкихэхинококкозом, энтеровирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозомсаркоидозом, лимфолейкозом, медиастинальной формой лимфогранулематоза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

саркоидозом, лимфолейкозом, медиастинальной формой лимфогранулематоза

Обоснование

Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются наличием внутригрудных лимфатических узлов. Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014. Раздел IV. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания по рентгенологическим синдромам

Диагноз

В рентгенологической картине первичного туберкулезного комплекса выделяют стадии

Отметьте все подходящие варианты.

пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификацииначало болезни, продромальный период, стадия выраженных клинических проявленийострая, подострая, хроническаяпервая, вторая, третья

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификации

Обоснование

В рентгенологической картине первичного туберкулезного комплекса условно выделяют три стадии: Пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификации. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 258.

Лечение

Пациенту с первичным туберкулезным комплексом без бактериовыделения (отрицательный рост МБТ в системе БАКТЕК, ПЦР-РВ - ДНК МБТ не определяется) лечение будет проводиться по +_____+ режиму химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIVIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Третий режим химиотерапии назначается больным без бактериовыделения и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 38.

Лечение

В интенсивной фазе данного III режима химиотерапии больной будет получать следующие противотуберкулёзные препараты

Отметьте все подходящие варианты.

рифабутин, стрептомицин, этионамид, ПАСКизониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутолбедаквилин, линезолид, теризидон, амоксиклавлевофлоскацин, циклосерин, капреомицин, протионамид

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

Обоснование

Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол используются при лечении больных туберкулёзом по III режиму химиотерапии Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 38.

Лечение

Пациенту с патогенетической целью целесообразно назначить препараты

Отметьте все подходящие варианты.

адреномиметики, ингибиторы протонной помпы, инсулинантибиотики широкого спектра действия, противовирусные препараты, дезаггрегантывитамины группы В, гепатопротекторы , антиоксидантыα- и β – адреноблокаторы, Н – холинолитики

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты

Обоснование

Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- 512 с.

Лечение

Длительность интенсивной фазы химиотерапии у данного больного составит +___+ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

4862

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по III режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев: длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018. Раздел 3. Лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/[Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/#3_Лечение[(1)] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр.38

Вариатив

Учитывая наличие у больного бронхиальной астмы, для диагностики обострения БА проводится мониторинг функции дыхания. В случае обострения бронхиальной астмы будет зарегистрировано

Отметьте все подходящие варианты.

снижение артериального давленияснижение фракции выброса левого желудочкаприрост показателей ОФВ 1 и ПСВснижение показателей ОФВ 1 и ПСВ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

снижение показателей ОФВ 1 и ПСВ

Обоснование

Для обострения бронхиальной астмы характерно снижение показателей ОФВ 1 и ПСВ. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации РРО, 2019 Раздел 2.6. Обострения БА, стр.21. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bronhialnaia_asma/[Бронхиальная астма. Клинические рекомендации РРО, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bronhialnaia_asma/#2_5_обострения_ба[(1)]

Вариатив

Пациенту в связи с неконтролируемым течением БА необходимо включить в терапию +______________________+ как наиболее эффективную группу противовоспалительных препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

антигистаминные препаратыкромоныантагонисты лейкотриеновых рецепторовингаляционные глюкокортикостероиды

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингаляционные глюкокортикостероиды

Обоснование

В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации РРО, 2019 Раздел 3. Лечение, стр.27. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bronhialnaia_asma/[Бронхиальная астма. Клинические рекомендации РРО, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bronhialnaia_asma/#3_лечение[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021]

Показать разбор решения

Диагноз

Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)