Скорая медицинская помощь - кейс 63

Правильный ответ:

• II

Обоснование

В клинике выделяют 3 стадии ОДН. Диагностика строится на оценке дыхания, кровообращения, сознания и определения парциального напряжения кислорода и углекислого газа крови. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) I стадиихарактеризуется тем, что в покое либо нет ее клинических проявлений, либо они выражены незначительно. Однако при легкой физической нагрузке появляется умеренная одышка, периоральный цианоз и тахикардия. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Число дыханий (ЧД) – 25-30 в 1 мин., ЧСС – 100-110 в 1 мин., АД – в пределах нормы или несколько повышено, РаО2– 60-79 мм рт.ст. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) II стадии.В покое отмечается умеренная одышка (число дыханий увеличено на 25%, по сравнению с нормой), тахикардия, бледность кожи и акроцианоз и периоральный цианоз. Больные возбуждены, эйфоричны, периодически появляется вялость, адинамия. Изменено соотношение между пульсом и дыханием за счет учащения последнего, имеется тенденция к повышению артериального давления и ацидозу (рН 7,3), МОД повышается до 150-160%, резерв дыхания уменьшается более чем на 30%. Кислородное насыщение крови составляет 75-89% (РаО2– 40-59 мм рт.ст). При подаче кислорода состояние больного улучшается. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) III стадии.Дыхание резко учащено (более чем на 50%), в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Появляется заторможенность, адинамия. Наблюдается цианоз с землистым оттенком, бледность кожи, липкий пот. Дыхание поверхностное, артериальное давление снижено, резерв дыхания падает до 0. МОД снижен. Насыщение крови кислородом менее 70% (РаО2меньше 50 мм рт.ст.), SаО2< 75%, отмечается метаболический ацидоз (рН меньше 7,3), может быть гиперкапния (рСО270-80 мм рт.ст.). С21 Механическая вентиляция легких. / О. Е. Сатишур. — М.: Мед. лит., 2006.— 352 с: ил. ISBN5-89677-034-0 (стр. 33, стр. 30)

Правильный ответ:

• PESI

Обоснование

Для оценки степени риска и прогнозирования течения заболевания может быть использована наиболее информативная, по мнению многих экспертов и согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, шкала PESI Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.111

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• коагулограмма
• Д-димер
• биохимический анализ крови

Обоснование

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты (D, 4). Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов. Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.113

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты (D, 4). Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов. Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.113

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты (D, 4). Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов. Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.113

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты (D, 4). Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов. Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.113

Правильный ответ:

• рентгенография органов грудной клетки
• ЭКГ в 12 отведениях
• КТ-ангиография легочной артерии

Обоснование

Инструментальная диагностика включает следующие методики: 1. Рентгенография грудной клетки. Признаками ТЭЛА могут являться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, обеднение сосудистого рисунка, наличие дисковидных ателектазов. При сформировавшемся инфаркте легкого видны треугольные тени, жидкость в плевральном синусе на стороне поражения. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.113

ЭКГ в 12 отведениях является одним из ключевых методов диагностики ТЭЛА, проявляющейся признаками острой перегрузки правого желудочка, такими как: признак QII–SI (QRIII и RSI); + отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V5–V6; + подъем сегмента RST в отведениях III, aVF, V1–V2 и дискордантное снижение сегмента RST в отведениях I, aVL, V5–V6 Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.112

МСКТ с контрастированием легочных артерий является одним из ключевых методов лучевой диагностики ТЭЛА (А, 1+). Метод позволяет достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения, который оценивается в баллах по Миллеру (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — 16 баллов и менее, крупных ветвей — 17 баллов и более; при индексе Миллера, равном или превышающем 27 баллов, — безотлагательное устранение обструкции легочных артерий). При отсутствии характерных изменений при МСКТ ТЭЛА может быть полностью исключена. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015.- 872с ISBN978-5-9704-344-5 (Глава 2.3.,стр. 110-118)

Правильный ответ:

• ТЭЛА

Обоснование

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) — окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких. Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вены (90%); крайне редко — правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей. Предрасполагающие факторы: длительная иммобилизация пациента, постельный режим; + обширные операции и травмы; + беременность и послеродовой период; + гормональная терапия, в первую очередь прием эстрогенов; + злокачественные новообразования; + варикозная болезнь; + гиперкоагуляционные состояния; + сердечная недостаточность; + ожирение. Провоцирующие факторы: изменение положения тела, ходьба, натуживание при кашле, дефекации. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.110

Правильный ответ:

• сразу при обоснованном подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза

Обоснование

«У пациентов с высокой или промежуточной клинической вероятностью ЛЭ парентеральные антикоагулянты следует начинать, пока ожидаются результаты диагностических исследований» (Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014. – с.90)

Правильный ответ:

• тромболизиса

Обоснование

Тромболитическая терапия. Абсолютным показанием является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО, 2015. – с.18)

Правильный ответ:

• проведение оксигенотерапии увлажненным кислородом через лицевую маску с потоком 3-8л/мин

Обоснование

При SaO2 < 90% на фоне дыхания атмосферным воздухом: ингаляционная оксигенация – лицевая маска (3- 8 л\мин), носовые катетеры (1- 3 л\мин), кислородный шлем. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах : учебное пособие \ под ред. М. Ю. Кирова, В. В. Кузькова.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2012.- 192с., стр. 40.

Правильный ответ:

• продолжающиеся кровотечение любой локализации

Обоснование

Противопоказания к внутривенной тромболитической терапии К абсолютным противопоказаниям к проведению тромболизиса относятся: геморрагический (или неизвестной этиологии)инсульт; тяжелая травма или операция в течении последних 3 недель; черепно-мозговая травма в течении 3 недель; опухоли центральной нервной системы в анамнезе; желудочно- кишечное кровотечение в течении 1 месяца, продолжающиеся кровотечение любой локализации; коагулопатии. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015.- 872с ISBN978-5-9704-344-5 (Глава 2.3.,стр. 117)

Правильный ответ:

• алтеплаза

Обоснование

Тромболитическую терапию проводят по следующим схемам: алтеплаза в дозе 100мг в течении 2ч внутривенно или 0,6мг/кг в течении 15мин (максимальная доза в этом случае- 50мг). Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015.- 872с ISBN978-5-9704-344-5 (Глава 2.3.,стр. 110-118)

Правильный ответ:

• тропонина и NT-proBNP

Обоснование

«Риск смерти увеличивается также при наличии признаков дисфункции или перегрузки правого желудочка, выявленных при ЭхоКГ или КТ, а также повышенном уровне маркеров повреждения миокарда и/или сердечной недостаточности, связанных с перегрузкой правого желудочка» табл. 10 Классификация ТЭЛА с учетом риска смерти во время госпитализации/в ближайшие 30 сут Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. – с.18

Правильный ответ:

• эмболэктомия

Обоснование

Пациентам высокого и промежуточно-высокого риска при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний показана неотложная хирургическая легочная эмболэктомия или катетерная тромбэкстракция. Клинические рекомендации 2016 год. https://diseases.medelement.com/disease/%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D1%8D%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%8F-%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B8/14743