Пульмонология - кейс 242

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка

Обоснование

Всем больным с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hvb972[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_b3vmi7[(2)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: * Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Правильный ответ:

• всем госпитализированным пациентам путем бактериоскопии и культурального исследование респираторного образца - мокроты

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: - бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или трахеального аспирата (ТА) (у пациентов, находящихся на ИВЛ); Комментарии: Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала антибактериальной терапии. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8cn8v7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_h71fs0[(2)]

Правильный ответ:

• определение в мокроте или мазке из зева _M. pneumoniae_ методом ПЦР в режиме реального времени

Обоснование

Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление _M.pneumoniae_ и _C.pneumonia_ должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе. Основной метод диагностики микоплазменной пневмонии - ПЦР и ее модификации, в частности ПЦР в реальном времени (ПЦР-РТ). В РФ доступны мультиплексные тест-системы, предполагающие одновременное выявление в исследуемом материале ДНК _M. pneumoniae_ и _С. pneumoniae._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_75dgt1[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничной нетяжелой пневмонии в S6 нижней доли левого легкого, вызванной _M. pneumoniae_

Обоснование

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих : а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания ( t > 38,0°С); + б) кашель с мокротой; + в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); + г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_4iq6ov[(1)]

Правильный ответ:

• шкалами CURB/CRB-65

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65 Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_a7t8k8[(1)]

Правильный ответ:

• кларитромицин

Обоснование

Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении _M. pneumoniae_ и _C. pneumoniae_. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин{asterisk}{asterisk} и кларитромицин{asterisk}{asterisk}, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с b-лактамными антибиотиками. Перечисленные макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной _M. pneumoniae, C. pneumoniae_. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_ro2lcq[(1)]

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

При нетяжелой пневмонии необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ через 48-72 ч после начала лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_kelbaa[(1)]

Правильный ответ:

• эмпирически

Обоснование

Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР; Метаанализ и систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ), сравнивавшие АБП разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и аминопенициллины у амбулаторных пациентов не выявили существенных различий между ними по эффективности и безопасности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_9br0if[(1)]

Правильный ответ:

• стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 часов

Обоснование

Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_cidhor[(1)]

Правильный ответ:

• пневмококковые и гриппозные вакцины

Обоснование

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используютя вакцины двух типов: 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППСВ23) и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично. Иммунизация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_aqoig6[(1)]

Правильный ответ:

• менее 90%

Обоснование

Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% (при дыхании воздухом). Комментарии: Главной задачей лечения острой ДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами. Оптимальным является поддержание SрO2 в пределах 90-95% или PaO2 – в пределах 60-70 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_6ph8sv[(1)]