Анестезиология-реаниматология - кейс 69

Правильный ответ:

• количество тромбоцитов
• гликемию
• МНО и АЧТВ

Обоснование

Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО). Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_92lq6c[(1)]

Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО). Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_92lq6c[(1)]

Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО). Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#tab3[(1)]

Правильный ответ:

• эхо-КГ

Обоснование

ЭхоКГ применяют для диагностики выявления причин инсульта. Показаниями к ЭхоКГ у больных с подозрением на ишемический инсульт считают: * наличие кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ; * подозрение на кардиальный источник эмболии (при церебральных инфарктах в разных сосудистых бассейнах); * подозрение на наличие парадоксальной эмболии; https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/[Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/#paragraph_d375b7[(1)]

Правильный ответ:

• кардиоэмболический

Обоснование

К этой категории относят пациентов, у которых окклюзия церебральной артерии произошла по причине кардиоэмболии. У таких больных присутствует один и более из возможных источников кардиогенной эмболии. Фибрилляцию предсердий относят к кардиогенным источникам эмболии высокого риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/[Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/#paragraph_402vf4[(1)]

Правильный ответ:

• интубация трахеи, наложение трахеостомы в течение 24-48 ч., ИВЛ

Обоснование

Показаниями к проведению интубации трахеи и респираторной поддержке у больных с ишемическим инсультом являются: • угнетение уровня бодрствования до комы (ШКГ 8 баллов и менее); • отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ); • остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологические ритмы, дыхание агонального типа; • тахипное более 30 в минуту (не связанное с гипертермией или выраженной неустраненной гиповолемией); • клинические признаки гипоксемии и/или гиперкапнии (PaO2 менее 60 мм рт.ст., SрO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт.ст.); Сроки трахеостомии определяются степенью выраженности бульбарного синдрома. Если таковой обусловлен первичным поражением ствола головного мозга (инсульт в вертебрально-базилярной системе), трахеостомия выполняется в первые 24 – 48 часов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/[Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/#paragraph_sf1861[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/#paragraph_54k7d7[(2)]

Правильный ответ:

• нарушение кашля и глотания

Обоснование

Неинвазивная респираторная поддержка не должна применяться в следующих случаях: 1) остановка дыхания; 2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия); 3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/1586179438/[Методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Применение неинвазивной вентиляции легких, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/1586179438/#2_2_Противопоказания_для_НИВЛ[(1)]

Правильный ответ:

• нормокапнию, 40-50

Обоснование

При ведении пациентов с ишемическим инсультом рекомендовано соблюдать базовые принципы коррекции внутричерепной гипертензии. Одним из базовых принципов является достаточная оксигенация (интубация трахеи и ИВЛ при сопоре и коме). Содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40 – 50%, необходимо поддержание нормокапнии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/[Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/#paragraph_sf1861[(1)]

Правильный ответ:

• 15, 180/100

Обоснование

Пациентам со значительным повышением АД, не имеющим показания для ТЛТ, показано снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Обычно АД снижают до цифр 180/100 – 105 мм рт. ст. у пациентов с АГ в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160 – 180/90 –100 мм рт.ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/[Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/#paragraph_s4fde0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rf-insult[Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rf-insult/#paragraph_g829g1[(1)]

Правильный ответ:

• урежение ритма бета-адреноблокаторами

Обоснование

В острой ситуации при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков у больных с фибрилляцией предсердий с целью урежения ритма рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция. Выявление тромбов в полостях сердца является противопоказанием к кардиоверсии. Дальнейшая тактика в отношении восстановления ритма у пациентов с постоянной формой фибрилляции определятся коллегиально после курса эффективной антикоагулянтной терапии и контрольной чрезпищеводной Эхо-КГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_stlfsv[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_kgvq0g[(2)]

Правильный ответ:

• возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов

Обоснование

Рекомендовано соблюдать базовые принципы коррекции внутричерепной гипертензии: * Возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов для улучшения венозного оттока (исключение флексии головы). * Достаточная оксигенация (интубация трахеи и ИВЛ при сопоре и коме). * Церебральное перфузионное давление (ЦПД) должно быть на уровне 70 мм. рт. ст. Запрещается применение глюкозосодержащих и гипотонических замещающих растворов. Осмотерапия может быть использована для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления. Нет доказательных рекомендаций по гипотермической терапии у пациентов с инфарктом мозга, сопровождающимся объемным эффектом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rf-insult[Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rf-insult/#paragraph_ccmsgb[(1)]

Правильный ответ:

• энтерального; через зонд

Обоснование

Показаниями к проведению ИП у больных с ИИ являются: * угнетение уровня бодрствования до 13 баллов и менее по шкале комы Глазго (ШКГ); * необходимость осуществления искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 24 ч; Преимуществом ЭП является меньший риск развития гипергликемии и инфекционных осложнений. ЭП является более физиологичным, не вызывает осложнений, связанных с парентеральным доступом и значительно дешевле. Для энтерального питания в сроки до 3 нед. используют гастральный или еюнальный доступы. При проведении ЭП средней продолжительности или длительного используют чрескожную эндоскопическую гастро- (ЧЭГ), дуодено-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию. Наложение ЧЭГ является методом выбора при длительности ЭП более 3 нед при условии отсутствия реального положительного прогноза восстановления сознания и функции глотания. При невозможности осуществления или недостижения целей нутритивной терапии только осуществлением энтерального питания в течение 24–48 ч необходимо начать проведение смешанного парентерально-энтерального или полного парентерального питания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/[Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/#paragraph_92fjtf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/#paragraph_fb5a4t[(2)]

Правильный ответ:

• 20-25, идеальной

Обоснование

Для определения энергопотребности используют несколько методов, например использование международных рекомендаций. Например, согласно рекомендациям Европейского общества по питанию и метаболизму суточная потребность в энергии у больных, требующих проведения интенсивной терапии, составляет 20–25 ккал/кг массы тела в сутки. Расчет потребностей в энергии и белке у больных с избыточной массой тела и ожирением следует осуществлять на рекомендуемую(идеальную), а у пациентов с эйтрофией и гипотрофией на фактическую массу тела. https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/[Методические рекомендации Российского кардиологического общества. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/#list_item_pdovmt[(1)]

Правильный ответ:

• 3-4; 6-8

Обоснование

При коррекции уровня глюкозы крови целевым показателем является 6 – 8 ммоль/л. Гипергликемия 11 ммоль/л и выше корригируется инъекциями простого инсулина в индивидуальном режиме (3 – 4 ЕД 4-6 раз в сутки) до достижения нормогликемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rf-insult[Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/intensiv/#list_item_pdovmt[(1)]