Кардиология - кейс 354

Правильный ответ:

• развернутый клинический анализ крови
• биохимический анализ крови с определением уровня электролитов и С-реактивного белка
• определение тропонина T и тропонина I
• определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)

Обоснование

Повышение СОЭ, лейкоцитоз и СРБ являются маркерами воспалительного ответа. Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_trnc19[(1)]

Рекомендуется проведение исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, ширены эритроцитов в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний. Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка (СРБ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_u2bo59[(1)]

Тропонины T и I более чувствительны к повреждению миокарда у пациентов с клинически подозреваемым миокардитом, но они не являются специфичными и их нормальное значение не исключает миокардит. Определение тропонинов T и I используется для уточнения наличия некроза миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_3tpgin[(1)]

BNP и NT-proBNP являются маркерами сердечной недостаточности. Определение BNP и NT-proBNP направлено на выявление сердечной недостаточности у больного миокардитом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_sit63p[(1)]

Правильный ответ:

• электрокардиография
• эхокардиография
• рентгенография органов грудной клетки
• коронарография

Обоснование

Электрокардиография назначается для выявления нарушения сердечного ритма и проводимости. Специфичных для миокардита электрокардиографических признаков не существует, ценность этого метода в диагностике очень велика, так как наличие изменений на ЭКГ указывает на вовлеченность миокарда в патологический процесс и обосновывает выполнение эхокардиографии и применение других методов обследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_s4hvrm[(1)]

Для выявления морфологических изменений в сердце: расширения камер, недостаточности клапанов, наличия гипо- и акинезов, а также нарушения систолической идиастолической функции. А также для исключения других причин, приведших к развитию сердечной недостаточности (гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатии, пороки сердца) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_jtgvtr[(1)]

Рентгенография органов грудной клетки назначается для выявления кардиомегалии, нарушения легочной гемодинамики, плеврального выпота. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_2nl2ot[(1)]

Рекомендовано выполнение коронарографии в рамках дифференциальной диагностики у пациента с подозрением на миокардит с целью исключения ОКС или ИБС как причину развития ХСН (при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования) Остро возникшие разлитые, длительные (идентичные по характеристикам болям при перикардитах), различной интенсивности боли в грудной клетке, часто загрудинной локализации, сопровождающиеся лихорадкой (субфебрильная/фебрильная), нарушениями ритма, одышкой, тахикардией и аритмиями, преимущественно у молодых людей без очевидных признаков коронарной патологии. В этой ситуации исключение коронарной патологии – неотложное мероприятие. Всем пациентам с болевым синдромом (у пациентки: интенсивные продолжительные боли в области верхушки сердца) , систолической дисфункцией ЛЖ (у пациентки ФВ 47) и повышением маркеров повреждения миокарда (у пациентки Тропонин Т 6 нг/мл (N< 0,1) Тропонин I 11нг/мл (N< 0,1)), а также пациентам с факторами риска в рамках дифференциального диагноза ишемического и воспалительного повреждения миокарда выполняется КАГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_uq6ten[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_e7flds[(2)] Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=paragraph_s4af7p#paragraph_s4af7p[(1)]

Правильный ответ:

• Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолия. ХСН IIА, ФК II

Обоснование

Клинические проявления * острая боль в груди, в т.ч. по типу перикардита, или псевдоишемическая; * впервые появление (от дней до 3-х месяцев) или ухудшение одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемость, с/без признаков лево и/или правожелудочковой недостаточности; * подострое/хроническое (>3 месяцев) или ухудшение тех же симптомов; * сердцебиение и/или аритмия неясного генеза, и/или синкопы, и/или предотвращенная внезапная смерть; * кардиогенный шок без известной причины. Инструментальные диагностические критерии: 1. Изменения на ЭКГ/холтеровском мониторировании/стресс-тесте: появление новых патологических изменений: блокады, изменения ST/T (элевация ST, инверсия Т), арест синусового узла, желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков, асистолия, фибрилляция предсердий (ФП), снижение высоты R, нарушение в/ж проводимости с расширением QRS, патологический зубец Q, низкий вольтаж, частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), наджелудочковая тахикардия (НЖТ). 2. Маркеры цитолиза кардиомиоцита: повышение уровня тропонина Т / I. 3. Функциональные и структурные нарушения при эхокардиографии/коронароангиографии/магнито-резонансной томографии: новые и необъяснимые другими причинами функциональные и структурные нарушения левого желудочка и/или правого желудочка (включая бессимптомных пациентов). 4. Тканевая характеристика при МРТ: отек и/или наличие участков отстроченного контрастирования, типичных для миокардита. Миокардит подозревается, если имеется ≥ 1 клинического признака и ≥ 1 диагностического инструментального критерия из различных категорий при отсутствии поражения коронарных артерий при коронароангиографии (КАГ) (≥ 50%) и других сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, которые могли вызвать данные изменения (например, пороки сердца, артериальная гипертония, тиреотоксикоз). Вероятность миокардита тем выше, чем больше имеется критериев. Если пациент не имеет симптомов, то необходимо наличие ≥ 2 диагностических инструментальных критериев из разных категорий. Критерии постановки диагноза миокардита: Острая боль в груди, в том числе по типу перикардита, или псевдоишемическая боль. Вновь возникшая (от нескольких дней до 3 месяцев) или ухудшение имевшейся ранее одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемость, с/без признаков лево- и/или правожелудочковой недостаточности. Подострое/хроническое (> 3 месяцев) наличие одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемости, с/без признаков лево- и/или правожелудочковой недостаточности, или ухудшение этих симптомов. Сердцебиение и/или аритмия неясного генеза, и/или синкопальные состояния, и/или предотвращенная внезапная смерть (успешная реанимация). Кардиогенный шок, причина развития которого неясна. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#tab5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_ggk7j8[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#tab6[(3)]

Правильный ответ:

• дилятационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда, ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца

Обоснование

при различных сочетаниях выраженного болевого синдрома, различной степени повышения уровня тропонина, наличия или отсутствия нарушений локальной сократимости на ЭХО-КГ и отсутствия подъёма сегмента ST диагноз «миокардит» может рассматриваться в дифференциальном ряду только как один из вероятных. При отсутствии коронарной патологии резко возрастает вероятность наличия миокардита, перикардита или, с учетом продолжительности, выраженности и локализации болевого синдрома – расслаивающей аневризмы аорты. Клиническим симптомом в дебюте миокардита является недостаточность кровообращения. В ситуациях, когда у пациента отсутствует коронарная недостаточность и/или другие известные причины развития сердечной недостаточности, миокардит выходит на первые позиции в дифференциально-диагностическом ряду. Нарушение систолической функции левого и/или правого желудочка на ЭХО-КГ или МРТ, позволяет предположить ДКМП или другую неишемическую кардиомиопатию https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_pc1gge[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_cbgmoq[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_ld6ri4[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#tab8[(4)]

Правильный ответ:

• стационарное лечение в профильном отделении

Обоснование

Состояние пациента, страдающего миокардитом в дебюте болезни, независимо от выраженности симптомов, должно оцениваться как тяжелое и нестабильное. Следовательно, во всех случаях подозрения на острый миокардит вопрос о госпитализации должен решаться положительно. Следует предпочесть многопрофильные стационары, обладающие полноценным реанимационным отделением. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_7v6u2s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_0lbvib[(2)]

Правильный ответ:

• нарушения ритма и проводимости сердца

Обоснование

Лечение миокардитов направлено на: неотложную коррекцию жизнеугрожающих состояний (рефрактерная недостаточность кровообращения, нарушения ритма и проводимости сердца); коррекцию хронических проявлений недостаточности кровообращения, обусловленной дисфункцией миокарда и нейрогуморальной активацией; специфическое этиопатогенетическое воздействие на вирусную инфекцию и иммунное воспаление. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_441l3p[(1)]

Правильный ответ:

• ИАПФ или БРА

Обоснование

Пациентам со стабильной недостаточностью кровообращения, в остром периоде миокардита, целесообразно проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ХСН. Базовыми, обязательными препаратами являются: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); антагонисты ангиотензина II, Назначение бета-адреноблокаторов, которые являются средством выбора в лечении пациентов с ХСН, пациентам в дебюте острого миокардита с желудочковыми нарушениями сердечного ритма, ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_ronkak[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#paragraph_i2dt56[(2)]

Правильный ответ:

• выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q)

Обоснование

2 тип (тип Мобитца II, рис. 13-11) характеризуется внезапным выпадением комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q) (при этом интервал P-R(Q) может быть как постоянно нормальным по продолжительности, так и постоянно удлинённым более 200 мс). В этом случае блокада обычно возникает ниже АВ-соединения. Функциональная диагностика: руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970479605/?anchor=paragraph_uor7ra#paragraph_uor7ra[(1)]

Правильный ответ:

• временная кардиостимуляция

Обоснование

При остром и фульминантном миокардитах использование постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС), кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) не рекомендуется до разрешения острой ситуации и повторной оценки необходимости их применения. Состояние пациента может значительно улучшиться вплоть до полного выздоровления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_tv13oe[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153_2/#list_item_9vpik4[(2)]

Правильный ответ:

• правом желудочке

Обоснование

Методика проведения эндокардиальной временной электрокардиостимуляции В положении пациента на спине после обработки раствором антисептика производится пункция подключичной, внутренней яремной или бедренной вены по методике Сельдингера. Через интродьюсер в вену вводится электрод для ВЭКС, который продвигается в правый желудочек. Электрод фиксируется в трабекулах и подключается к временному ЭКС Основы электрокардиостимуляции : учебное пособие / Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, Н. Д. Мжаванадзе и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970454879/?anchor=paragraph_a2pn5s#paragraph_a2pn5s[(1)]

Правильный ответ:

• желудочковый комплекс, напоминающий блокаду левой ножки пучка Гиса

Обоснование

При ЭКГ работа ЭКС будет отражаться артефактом в виде ровной вертикальной линии перед комплексом QRS. Сам комплекс будет напоминать таковой при блокаде левой основной ветви ПЖП (пучка Гиса) Основы электрокардиостимуляции : учебное пособие / Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, Н. Д. Мжаванадзе и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970454879/?anchor=paragraph_og53tp#paragraph_og53tp[(1)]

Правильный ответ:

• экстракорпоральной мембранной оксигенации

Обоснование

Пациентам с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком, обусловленными острым и фульминантным миокардитом и сохраняющимися несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, рекомендуется применение устройств для механической поддержки гемодинамики или экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве временного вмешательства до выздоровления больного или выполнения трансплантации сердца. Электрокардиограмма в практике врача : руководство / В. А. Круглов, М. Н. Дадашева, Р. В. Горенков. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970469026/?anchor=paragraph_5gs4v1#paragraph_5gs4v1[(1)]