Фтизиатрия - кейс 176

Правильный ответ:

• обзорную рентгенографию органов грудной клетки
• анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} или, как минимум, к рифампицину{asterisk}{asterisk}. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)] Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(2)] Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vd54pt[(3)]

Правильный ответ:

• определение содержания калия, мочевой кислоты, тиреотропного гормона

Обоснование

Перед началом химиотерапии также проводят: исследование уровня калия крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Приложение А3.5. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_b30uf6[(1)] исследование уровня мочевой кислоты в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_n4hif7[(2)] исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_03u8vr[(3)]

Правильный ответ:

• Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * данных анамнеза (первичный туберкулез в детстве, туберкулеза легких в течение 15 лет), жалоб (выраженный интоксикационный, бронхолегочный синдромы), * данных объективного осмотра ( уплощение грудной клетки, кахексия), * бактериологического исследования мокроты методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБТ обнаружена, устойчивость к рифампицину, * рентгенологического исследования – верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме с наличием толстостенной гигантской каверны с выраженным фиброзом и очагами отсева в окружающей легочной ткани. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_tgn5r5[(1)]

Правильный ответ:

• первой

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов : тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_22/[Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_22/#list_item_liu1na[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Правильный ответ:

• двукратно

Обоснование

Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), а также молекулярно-биологических исследований мокроты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3bnf3g[(1)]

Правильный ответ:

• 9

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7mugvt[(1)]

Правильный ответ:

• преШЛУ

Обоснование

При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам (режим пре-ШЛУ ТБ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3 1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_eof7pb[(1)] Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону. Термины и определения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_23ajg1[(2)]

Правильный ответ:

• неэффективному режиму химиотерапии при сохранении бактериовыделения, отрицательной клинико-рентгенологическая динамика процесса

Обоснование

Бедаквилин не желательно добавлять к неэффективному режиму химиотерапии (сохранение бактериовыделения, отрицательная клинико-рентгенологическая динамика процесса) или при сохранении чувствительности к двум и менее ПТП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_5k51en[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ ежемесячно

Обоснование

Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Приложение А3.5. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_fpbt5o[(1)]

Правильный ответ:

• бедаквилина

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя для полного подавления микробной популяции в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_adtjpl[(1)] Рекомендуется назначение бедаквилина в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_jlculk[(2)]

Правильный ответ:

• капреомицина

Обоснование

Побочные эффекты при лечении капреомицином связаны с его токсическим воздействием на почки, слуховой аппарат. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_u4l4oh#paragraph_u4l4oh[(1)] Ограничениями к применению являются: поражение VIII пары черепно-мозговых нервов (может вызывать слуховые и вестибулярные расстройства Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_jt0025#paragraph_jt0025[(1)] Величина снижения слуха, определяемая при аудиометрии, используется для классификации степеней нарушений слуха. Нарушения слуха определяются на основании данных аудиометрии и являются отражением нарушенной слуховой функции. Клиническая аудиология : национальное руководство. Том 2. Диагностика нарушений слуха / Г. А. Таварткиладзе. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970482377/?anchor=paragraph_58p7mj#paragraph_58p7mj[(1)] Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг- аудиограмма ежемесячно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] Приложение А3.5. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_2cisul[(1)]