Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 764

Правильный ответ:

• определение креатинина сыворотки
• клинический анализ мочи
• определение мочевой кислоты

Обоснование

У больных при подозрении на ТИБ рекомендуется оценить уровни креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови, причем в динамике с целью оценки исходного состояния функции почек, пуринового обмена и возможного прогрессирования поражения почек. Рекомендуется оценить наличие ОПП в соответствии с клиническими рекомендациями по ОПП Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Поскольку ОТИН сопровождается развитием ОПП, регистрация уровней креатинина и мочевины крови является обязательной. При хронических формах ТИБ, являющихся разновидностью ХБП, может формироваться ХБП С4-5. В связи с этим расчет СКФ и определение стадии ХБП являются обязательными. Регистрация уровня мочевой кислоты крови объясняется частым развитием гиперурикемии вследствие нарушения ее экскреции с почками. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#list_item_r71fq9[(1)]

У больных с подозрением на ТИБ рекомендуется проводить общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко (или иной количественный метод оценки мочевого осадка), в случае наличия протеинурии – анализ мочи, собранной за сутки с целью определения суточной протеинурии (по возможности, альбуминурии, β2-микроглобулинемии) с целью оценки особенностей клинического течения ТИБ Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#list_item_lmsnt6[(1)]

У больных при подозрении на ТИБ рекомендуется оценить уровни креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови, причем в динамике с целью оценки исходного состояния функции почек, пуринового обмена и возможного прогрессирования поражения почек. Рекомендуется оценить наличие ОПП в соответствии с клиническими рекомендациями по ОПП Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Поскольку ОТИН сопровождается развитием ОПП, регистрация уровней креатинина и мочевины крови является обязательной. При хронических формах ТИБ, являющихся разновидностью ХБП, может формироваться ХБП С4-5. В связи с этим расчет СКФ и определение стадии ХБП являются обязательными. Регистрация уровня мочевой кислоты крови объясняется частым развитием гиперурикемии вследствие нарушения ее экскреции с почками. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#list_item_r71fq9[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ предстательной железы
• УЗИ почек

Обоснование

Больным при подозрении на ТИБ рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы (лицам мужского пола) с целью оценки анатомической структуры органов, выявления особенностей течения ТИБ Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Ультразвуковое исследование проводится с целью исключения других причин патологии мочевого осадка и почечной дисфункции (в частности, острого простатита, мочекаменной болезни, гидронефроза и т.д.), а также с целью оценки анатомических особенностей органов мочевой системы (нефросклероз, удвоение почки, цистоцеле и т.д.), способных дополнить представление о развитии болезни и тактику ведения больного. Ультразвуковое исследование также призвано исключить гнойные формы пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки, апостематозный нефрит, паранефрит), требующих экстренного урологического (хирургического) лечения. В ряде случаев рекомендуется выполнять исследование других внутренних органов (сердца, брюшной полости и т.д.) при подозрении на их вовлечение в патологический процесс наряду с почками. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#list_item_ldb57u[(1)]

Больным при подозрении на ТИБ рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы (лицам мужского пола) с целью оценки анатомической структуры органов, выявления особенностей течения ТИБ Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Ультразвуковое исследование проводится с целью исключения других причин патологии мочевого осадка и почечной дисфункции (в частности, острого простатита, мочекаменной болезни, гидронефроза и т.д.), а также с целью оценки анатомических особенностей органов мочевой системы (нефросклероз, удвоение почки, цистоцеле и т.д.), способных дополнить представление о развитии болезни и тактику ведения больного. Ультразвуковое исследование также призвано исключить гнойные формы пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки, апостематозный нефрит, паранефрит), требующих экстренного урологического (хирургического) лечения. В ряде случаев рекомендуется выполнять исследование других внутренних органов (сердца, брюшной полости и т.д.) при подозрении на их вовлечение в патологический процесс наряду с почками. Уменьшение размеров почек, истончение паренхимы, нарушение дифференцирования структур позволяют диагностировать длительно текущее хроническое заболевание почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#list_item_ldb57u[(1)]

Правильный ответ:

• Хроническую болезнь почек

Обоснование

Диагноз ХБП устанавливается при наличии структурного или функционального повреждения почек, сохраняющихся в течение, как минимум, трех месяцев. Для постановки диагноза ХБП, по данным KDIGO, необходимо соответствие одному из следующих критериев: * СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев и более независимо от других маркеров ХБП; * СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, сопровождающаяся наличием маркеров почечного повреждения, таких как протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек по данным лучевых методов исследования, патоморфологические изменения по данным нефробиопсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/#paragraph_at0nab[(1)] «Острая почечная недостаточность» – термин, который в настоящее время не рекомендуется к использованию, поскольку характеризует состояние выраженной дисфункции всех нефронов (соответствует 3-ей стадии острого повреждения почек), требующего начала заместительной почечной терапии и не соответствующий превентивной парадигме современной медицины. Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Поскольку острое повреждение почечной паренхимы может быть обусловлено не только ренальными (почечными), но также преренальными и постренальными факторами, англоязычному термину «acute kidney injury» соответствует перевод «острое повреждение почек». Термин «острое почечное повреждение», который возник по аналогии с термином «острая почечная недостаточность», не отражает смысла и положений теоретической концепции KDIGO и не рекомендуется к использованию. Острая болезнь почек – патологическое состояние, не разрешившегося в сроки до 7- ми суток острого повреждения почек, продолжающееся в период от 7 до 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек или их дисфункции различной степени выраженности. Хроническая болезнь почек – патологическое состояние, возникающее либо в результате перманентного (первично хронического) воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, либо являющегося исходом острой болезни почек, продолжающейся свыше 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Скорость клубочковой (гломерулярной) фильтрации (СКФ) – это количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина СКФ выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазмотока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела (усредненная площадь поверхности тела составляет 1,73 м2). Терминальная почечная недостаточность (ТПН) – это патологическое состояние, характеризующееся величиной СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 5-й стадии ХБП и англоязычным терминам «End-stage renal disease (ESRD)» или «End-stage kidney disease (ESKD)». ТПН может быть исходом как ХБП, так и ОБП, поэтому употребление термина «терминальная хроническая почечная недостаточность» не имеет патофизиологического смысла и не рекомендуется. Последовательность событий ОПП-ОБП-ХБП следует рассматривать как патологический континуум повреждения почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#paragraph_79nq36[(1)]

Правильный ответ:

• С3в

Обоснование

Таблица 2. Категории (стадии) СКФ при ХБП |=== |Категория СКФ |СКФ мл/мин/1,73 м2 ^|Определение |С1 |≥90 |Нормальная или повышенная |С2 |60-89 |Незначительно сниженная |С3а |45-59 |Умеренно сниженная |С3в |30-44 |Существенно сниженная |С4 |15-29 |Резко сниженная |С5 |<15 |Терминальная почечная недостаточность |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Обоснование

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) представляет собой хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзо- и/или эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с развитием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической болезни почек (ХБП). https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#paragraph_6uv5s4[(1)] Причины развития острых и хронических форм ТИБ схожи и нередко хронические формы представляют собой рецидивы острых процессов. В целом ТИБ развиваются в ответ на воздействие лекарств, солей тяжелых металлов и ряда других химических субстанций, радиации, а также при опухолевых заболеваниях крови и внутренних органов, нарушениях обмена веществ (подагра, гиперурикемия, сахарный диабет и т.д.), наследственных заболеваниях, инфекционных болезнях (вирусных, грибковых и др.). Разнообразие причин определяет широту патогенетических механизмов повреждения почки. Выделяют как прямое тубулотоксическое действие повреждающего агента (аминогликозиды, токсины, инфекционные агенты), так и опосредованное, реализующееся через иммунные механизмы (системная красная волчанка, паранеопластический синдром, ТИНУ и др.) или путем воздействия цитокинов, обладающих провоспалительными, профибротическими, цитотоксическими эффектами (гиперурикемия, лекарства). https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#paragraph_hi6mdm[(2)]

Правильный ответ:

• индометацина

Обоснование

У больных при подозрении на ТИБ рекомендуется оценить анамнез заболевания (возникновение патологии вскоре после приема НПВС или других нефротоксических препаратов, а также их комбинации, наличие острого инфекционного заболевания, аутоиммунного процесса, токсического воздействия и т.д.) с целью подтверждения диагноза Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В ряде случаев возможно отсутствие видимой причины развития патологии. Специфических признаков ОТИН или ХТИН или других ТИБ не существует, в данном случае применение НПВС или анальгетиков принимается за причину ОТИН на основании только анамнестических данных, причем большая доза препарата, комбинированное применение нескольких НПВС и/или анальгетиков, применение НПВС в сочетании с другими потенциально нефротоксичными препаратами, а также наличие при этом факторов риска развития ТИН делают суждение об этиологии ТИН более обоснованным. Также наличие интоксикационного синдрома, лихорадки, болей во фланках скорее будет свидетельствовать в пользу развития пиелонефрита. Наличие семейного анамнеза, развитие патологии в раннем возрасте будет указывать на наличии наследственных форм ТИБ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#list_item_u435me[(1)]

Правильный ответ:

• мясных продуктов

Обоснование

Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение веса способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты [_36,82-86_]. *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III)* Алкоголь, особенно пиво и крепкие спиртные напитки являются независимым фактором риска развития подагры [_36, 84_]. *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III)* Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, приводит к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита [_36, 86_]. *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)* *Комментарий.* _Алкоголь, особенно пиво (независимо от содержания алкоголя) и крепкие спиртные напитки (особенно ликёры), а также фруктоза (прежде всего, в виде подслащённых напитков) являются независимыми фактором риска развития подагры. Напротив, ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения (мясо и морепродукты), обогащение рациона молочными продуктами и снижение веса способствуют снижению сывороточного уровня мочевой кислоты._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_slb2n[(1)]

Правильный ответ:

• фебуксостата

Обоснование

Рекомендуется проведение уратснижающей терапии всем пациентам со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита (с частотой приступа ≥2 в год), хроническим артритом, наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления (при осмотре, методами лучевой диагностики). [_33, 42_] *Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_nd5nf[(1)]

Правильный ответ:

• 360

Обоснование

Рекомендуется для достижения нормоурикемии и поддержания уровня мочевой кислоты ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л) [_58-61_]. *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_t8etd[(1)]

Правильный ответ:

• мочевой кислоты

Обоснование

У больных при подозрении на гиперурикемический (уратный) ТИН рекомендуется проводить оценку суточной экскреции мочевой кислоты с целью выявления гиперурикозурии с целью диагностики патогенетической формы нарушения пуринового обмена (ретенционная, гиперпродукционная) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Гиперурикозурия диагностируется, если суточная экскреция мочевой кислоты превышает 800 мг/сут (4,8 ммоль/сут). В ряде случаев также можно определять фракционную экскрецию мочевой кислоты, определяемую как процентное отношение клиренса мочевой кислоты к клиренсу креатинина; сниженной считается фракционная экскреция <6% https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#list_item_i7t6f7[(1)]

Правильный ответ:

• диуретиков

Обоснование

Рекомендуется у всех пациентов с подагрой ограничить использование диуретиков, за исключением наличия жизненных показаний к их приему. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотензивные препараты [_76_]. *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_9fnem[(1)]

Правильный ответ:

• 7-90

Обоснование

Острая болезнь почек – патологическое состояние, не разрешившегося в сроки до 7- ми суток острого повреждения почек, продолжающееся в период от 7 до 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек или их дисфункции различной степени выраженности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#paragraph_vg3rpq[(1)]